ЗА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНИ ГРИЖИ РЕД НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕТО НА РФ № 438 ОТ 16.09.2003

За прилагане на Закона на Руската федерация от 2 юли 1992 г. № 3185-1 "За психиатричната помощ и гаранции за правата на гражданите при предоставянето му" и за подобряване на качеството на лечение на лица, страдащи от психични разстройства, НАРЕДЖДАМ: 1. Да одобря: 1.1. Правилник за организацията на дейността на психотерапевт (Приложение № 1). 1.2. Правилник за организацията на дейността на медицински психолог, участващ в предоставянето на психотерапевтична помощ (Приложение № 2). 1.3. Правилник за организацията на дейности на социален работник, участващ в предоставянето на психотерапевтична помощ (Приложение № 3). 1.4. Правилник за организацията на психотерапевтичния кабинет (Приложение № 4). 1.5. Стандарти на персонала за медицински и друг персонал в психотерапевтичния кабинет (Приложение № 5). 1.6. Списъкът на оборудването за стая за психотерапия (приблизително) (приложение № 6). 1.7. Наредба за организацията на дейностите на психотерапевтичния отдел (Приложение № 7). 1.8. Платени стандарти за медицински и друг персонал на психотерапевтичния отдел (приложение № 8). 1.9. Списъкът на оборудването за психотерапевтичния отдел (приблизително) (Приложение № 9). 1.10. Правилник за организацията на психотерапевтичния център (Приложение № 10). 1.11. Стандарти на персонала за медицински и друг персонал на психотерапевтичния център (Приложение № 11). 1.12. Списък на оборудването за центъра за психотерапия (приблизително) (Приложение № 12).

Издание: Наркология
Година на издаване: 2004
Обем: 8s.
Допълнителна информация: 2004.-N 1.-С.8-15
Преглеждания: 32

"Асоциация на специалистите
с висше медицинско образование "

Статистически раздел "Право"

2497804 пъти от 01.02.2011 г. тези документи са изтеглени

Ключови думи

1. безопасност и здраве при работа
2. защита на здравето
3. стандарт на грижа
4. ред за медицинска помощ
5. Москва
6. вредни условия на труд
7. здравеопазване
8. здравословна храна
9. наркотични вещества и психотропни вещества
10. задължително здравно осигуряване
11. OMS
12. дребна шарка
13. лицензиране на медицински дейности
14. лекарства
15. лечебни заведения
16. особено опасни инфекции
17. Медицинско оборудване
18. болнични отпадъци
19. медицински отпадъци
20. федералния закон
21. управление на отпадъците
22. административни разпоредби
23. статистика
24. прекурсори на наркотични вещества
25. медицински работници
26. медицинска дейност
27. инфекциозни заболявания
28. лицензиране на определени видове дейности
29. заплата
30. строителни кодове

Разрешение

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 16 септември 2003 г. N438

• У дома
• Контакти
• Нашите банери
• Карта на сайта

Нетърговско партньорство
"Асоциация на специалистите с висше медицинско образование"

438 поръчка за психотерапевтична помощ

СЪСТОЯНИЕ НА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНИТЕ И МЕДИЦИНСКИТЕ И ПСИХОЛОГИЧНИТЕ УСЛУГИ В ОБЩАТА СИСТЕМА ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ ЗА НАСЕЛЕНИЕТО

М.А. Беребин (Челябинск)

Беребин Михаил Алексеевич

- член на редакционния съвет на списание "Медицинска психология в Русия";

- кандидат на медицинските науки, ръководител на катедра по клинична психология, Южно-Уралски държавен университет (Челябинск), асистент на катедрата по психиатрия, психотерапия и медицинска психология, GOU DPO „Уралска държавна медицинска академия за допълнително образование“, главен специалист по медицинска психология и психотерапия към Министерството на здравеопазването на Челябинска област.

Значителни промени в здравеопазването, извършени в рамките на националния проект „Здравеопазване“, засегнаха програмата, на първо място, основната връзка на системата за предоставяне на медицинска помощ на населението. Резултатите от първия етап на реформата показват, че някои отрицателни разходи биха могли да бъдат избегнати, ако предложените промени са в съответствие с настоящата нормативна рамка на ведомствата. Очевидно промените, предложени от проекта, са продиктувани от необходимостта да се изведе националната система на здравеопазване от кризисното състояние, формирало се след глобалните макросоциални и икономически промени в постсъветския период. В същото време е очевидно, че подобни промени трябва да вземат предвид поне два фактора.

Първо, насоката на предложените действия трябва да отчита общите тенденции, характерни за чуждестранните модели на здравеопазването (поне по отношение на общите тенденции за тях). В този случай актуализираната вътрешна система може съвсем органично да се интегрира в глобалното професионално пространство, обогатявайки я с признатите си постижения..

На второ място, промените в здравеопазването в рамките на националния проект неизбежно изискват разработването на нови принципи, норми и разпоредби, които осигуряват истинска реформа, а не декоративно-палиативен „грим“ в стила на известните герои на Салтиков-Щедрин. Но в същото време предложените промени не трябва да разрушават съществуващите регулаторни и организационно-методологични основи на функционирането на секторите на здравеопазването, които не попадат в обхвата на реформата на следващия етап от националния проект. Очевидно постиженията на „реформираните“ индустрии не трябва да бъдат придружени от стагнация или дори унищожаване на други области на медицината, които все още действат в предишната нормативна парадигма. Освен това е необходимо да се засилят такива индустрии, по-специално, за да се приведе тяхното състояние и съдържание в пълно съответствие със съществуващите стандарти, които регулират дейностите на здравеопазването като цяло, и тези индустрии, в частност..

В контекста на гореизложеното, една от тези индустрии, които изискват „привеждане в съответствие“, може да се разглежда като система за психотерапевтична помощ на населението. Няма съмнение, че ще бъде търсен през следващите години. Достатъчно е да цитираме добре известния аргумент на СЗО, предвиждащ значително увеличение на афективната патология до 2020 г. и свързаните с тях социално-икономически, медицински и демографски разходи.

По-долу са дадени някои разпоредби, описващи състоянието на психотерапевтичните грижи в общата структура на федералното, регионалното и общинското здравеопазване, както и някои заключения и предложения. Тези разпоредби са представени в концепциите и термините на официалните документи, поради което те могат да представляват определени трудности при четенето. В същото време обаче терминологичната строгост на нормативния документ е напълно запазена и се спазва логиката на всеки отделен документ, както и логиката на взаимната координация на разпоредбите на няколко разглеждани регулаторни акта.

Аз. Нормативно-правен статус на психотерапевтичните грижи в структурата на медицинските услуги за населението.

В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 13.10.2005 г. № 633 "За организацията на медицинското обслужване" психотерапевтичната медицинска помощ се класифицира като вид първична поликлиника, център, медицинско звено, градска болница (точка 21. Раздел 1. "Правилник за организацията на медицинското обслужване"). В допълнение, психотерапевтичните здравни грижи могат да се отнасят до специализирани медицински грижи. В този случай тя се организира от здравни заведения на съставните образувания на Руската федерация - в диспансер, специализирана болница, център (точка 27 от раздел 4. "Правилник за организацията на медицинското обслужване").

Процедурата за организиране на тези видове психотерапевтична помощ се определя в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 10 май 2007 г., № 323. Съгласно тази заповед, работата (услугите) по изпълнението на психотерапевтичната помощ се извършва въз основа на лиценз. Изисква се лицензиране за психотерапевтични услуги, предоставяни в извънболнична и поликлинична помощ (както като първична, така и като специализирана здравна помощ), както и в стационарни грижи (само специализирани здравни грижи). Освен това психотерапевтичните услуги подлежат на лицензиране при осъществяване на санаторно-курортни грижи..

Представените по-горе разпоредби показват, че психотерапевтичната помощ е организирана в амбулаторната връзка - под формата на първична и специализирана помощ, а на стационарен етап - само под формата на специализирана помощ. Гореизложеното, в комбинация с горните различия в компетентността на общинските власти и административните органи на съставна единица на Руската федерация, води до заключението, че само първичната здравна помощ в психотерапията може да бъде организирана в общинските амбулаторни клиники. На регионално ниво може да се организира само специализирана психотерапевтична помощ, както на амбулаторни, така и на стационарни етапи..

Структурата, здравните заведения и техните подразделения, предоставящи първична и специализирана помощ, се определят в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 16 септември 2003 г., № 348 "За психотерапевтична помощ"

II. Структурата, здравните институции, предоставящи психотерапевтична помощ, кадри от специалисти и персонал

В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 16 септември 2003 г., № 438 "За психотерапевтичната помощ", беше определена структурата на системата за психотерапевтична помощ. Представен е от психотерапевтични кабинети, психотерапевтични отдели и психотерапевтични центрове. За всеки от тях бяха одобрени Правилниците (Приложения към Заповед № 4, 7, 10, съответно), одобрени са стандартните им стандарти (Приложения № 5, 8, 11), списъци на оборудването (Приложения № 6, 9, 12). Утвърден беше и Правилникът за организацията на дейността на психотерапевт, медицински психолог и социален работник, участващ в предоставянето на психотерапевтична помощ (Приложение № 1, 2, 3). По-специално тази заповед предвижда, че основното структурно звено, осигуряващо първична извънболнична медицинска помощ за психотерапия, е психотерапевтичният кабинет..

Штатната маса на психотерапевтичния кабинет осигурява длъжностите на лекари-психотерапевти, въз основа на изчислението:

• 1 пост за 25 хил. Възрастно население, обслужван от градската поликлиника, амбулаторно отделение на градската (централна градска) болница;
• 1 пост за 12 хиляди детско население;
• 1 позиция за 200 легла (места) на болница (дневна болница) на лечебно заведение).

Един от основните проблеми, възпрепятстващи увеличаването на броя на психотерапевтите в системата на здравеопазването, е фактът, че психотерапията все още е субспециалност на психиатрията („специалност, която изисква допълнително обучение след получаване на следдипломно професионално образование и с трудов стаж от поне три години по основната специалност“ психиатрия "- виж заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 20.08.2007 г., № 553" *.

Подобна дефиниция на статуса на психотерапията противоречи на установената в чужбина практика, според която психотерапията е най-малкото независима специалност в рамките на медицинското образование и най-много отделна професия. Ако се вземе решение за необходимостта от привеждане на статуса на психотерапията в съответствие с международните тенденции, ще е необходимо, първо, специалността "психотерапия" да бъде приведена в статута на основната специалност за специалисти с висше медицинско образование, работещи в здравни заведения на Руската федерация. На второ място, такова решение ще изисква принципен подход към обучението на такива специалисти, което трябва да бъде отразено в разработването на образователни стандарти от трето поколение. В същото време трябва да се вземат предвид както формалните методологични изисквания за стандарти (базирани на приоритета на професионалните компетентности спрямо акцент върху овладяването на задължителното минимално съдържание на обучението във второто поколение SES), така и специфични изисквания за обучението на психотерапевт (необходимостта от лична подготовка и подготовка за обучение, супервизия и др.). Трето, този подход ще изисква промяна в статуса на теоретичните и методологичните основи на съвременната психотерапия. Изглежда, че такава теоретична и методологична основа за психотерапия трябва да бъде клиничната (медицинска) психология вместо обща психопатология (характерна за психиатрията). Тази теза не изключва необходимостта от сериозно обучение на психотерапевт в областта на общата и частната психопатология (както и необходимостта от обучение на психиатър в областта на клиничната психология).

Освен това персоналът на психотерапевтичния кабинет осигурява длъжностите на медицински психолог и социален работник (специалист по социална работа). Позициите на тези специалисти се установяват в съответствие с позициите на психотерапевтите..

Основните изисквания за професионалното обучение на психотерапевт, неговите функции и задачи са дадени в Приложение. 1. към заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 16 септември 2003 г., № 438 ("Регламент за организацията на дейността на психотерапевт"). Основните изисквания за професионалната подготовка на медицински психолог, неговите функции и задачи са дадени в Приложение. 2. към тази заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация ("Правилник за организацията на дейностите на медицински психолог, участващ в предоставянето на психотерапевтична помощ"). Съгласно тази Наредба медицински психолог е специалист с висше психологическо образование по специалността „Клинична психология” или специалист с друго висше психологическо образование, преминал професионална преквалификация по клинична (медицинска) психология по предвидения от закона начин.

Функциите и задачите на медицински психолог, включително, са:

• самостоятелен прием на пациенти в съответствие с индивидуалната програма за тяхното управление, одобрена от лекуващия лекар, с необходимите психодиагностични, психокорекционни, рехабилитационни и психопрофилактични мерки, участие в психотерапия и психологическа подкрепа на диагностично-лечебния процес.
• участие в работата на екип от специалисти, предоставящи психотерапевтична помощ,
• извършване по предписания начин на проверка на качеството на клиничната и психологическа помощ

По този начин психотерапевтичната помощ в рамките на първичната здравна помощ се предоставя от силите на специалисти, обединени в екип - психотерапевти, медицински психолози и социални работници, които са в персонала на психотерапевтичните кабинети на извънболничните отделения (институции). В същото време на медицинския психолог беше предоставено правото да приема самостоятелно пациенти с психодиагностични и рехабилитационни услуги в съответствие с програмата за тяхното управление, определена от психотерапевта.

Психотерапевтичните отдели за предоставяне на стационарни специализирани грижи са организирани от органа за управление на здравеопазването на съставната единица на Руската федерация в административните центрове на региона, в градските квартали с население от поне 250 хиляди души, както и в болниците с психиатричен и общ соматичен профил.

В региона са организирани психотерапевтични центрове за предоставяне на специализирана извънболнична помощ, както и в градските квартали с население от поне 500 хиляди души. Структурата на такъв център предвижда работата на консултативно-диагностични, лечебно-диагностични и кризисни отдели, телефон за помощ, профилактичен отдел и психологическа лаборатория..

Като се вземат предвид аргументите, представени в раздел I на този документ, следва да се подчертае, че първичната извънболнична медицинска и санитарна помощ за психотерапия се предоставя в психотерапевтичните стаи на общинските амбулаторни клиники (подразделения) на лечебни и профилактични институции в градските квартали. В психотерапевтичните центрове се предоставя специализирана извънболнична психотерапия, а в психотерапевтичните отделения - специализирана болнична помощ. В същото време статутът на специалистите в психотерапевтичните кабинети на болниците на лечебни и профилактични институции с капацитет над 200 легла остава несигурен при лицензирането. От една страна, те предоставят първична (а не специализирана) здравна помощ за психотерапия, а от друга, работят с пациенти, подложени на стационарно лечение..

III. Съдържанието на психотерапевтичните грижи и структурата на предоставяните медицински услуги

"Номенклатурата на произведенията и услугите в здравеопазването", одобрена от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация на 12 юли 2004 г. - основният секторен документ, определящ единна регулаторна рамка за работи и услуги в здравеопазването в цялата Руска федерация - определя методите за извършване на сложни и сложни медицински услуги, включително предоставяне на психотерапевтична помощ.

В този документ психотерапевтичната помощ е посочена в раздел Б "Комплексни и комплексни медицински услуги" и е представена от първоначалното и многократно назначаване на психотерапевт (кодове 01.034.01 и 01.034.02 от раздел Б01 "Медицински диагностични услуги на лекар"), диспансерни и профилактични назначения (преглед, консултация) на психотерапевт (кодове 04.034.01 и 04.034.02 от раздел B04 „Медицински услуги за профилактика“). Структурата на медицинските услуги при предоставянето на психотерапевтична помощ е представена в раздел В „Сложни комплексни услуги. Състав "и съдържа списъци с прости медицински услуги със задължителен и допълнителен обхват.

В същото време "Номенклатурата..." определи (стр.11), че списъкът на задължителните прости медицински услуги трябва да осигури изпълнението на задълженията на лечебното заведение за осигуряване на осигурения контингент с медицински грижи с определен обем и качество. На свой ред допълнителните асортиментни услуги съдържат списъци с допълнителни обеми и видове медицински грижи, предоставяни в съответствие с Държавната програма за гарантиране за сметка на бюджетите на съставните образувания на Руската федерация.

При първоначалната среща с психотерапевт само патопсихологично изследване е задължително медицинско обслужване (код на услугата А.13.30.001). Наредбата за организацията на дейността на психотерапевт (Приложение No 1 към Заповед No 438 от 16 септември 2003 г. „За психотерапевтичната помощ“) предвижда, че психотерапевтът „директно осъществява (е лекуващият лекар) или участва (е консултант) в управлението на пациента "," Определя обхвата и плана на изследването, като се вземат предвид възрастта на пациента, диагностичните задачи и рационалните методи на изследване "(точка 2.1)," организира работата в рамките на терапевтичния (включително психотерапевтичен) процес (...) на специалисти по клинична психология... (кл. 2.8. Съгласно Правилника за организацията на дейностите на медицински психолог, участващ в предоставянето на психотерапевтична помощ (Приложение № 2 към настоящата заповед), медицински (клиничен) психолог „провежда необходимите психодиагностични, психокорекционни... мерки, а също така участва в психотерапията и мерките за психологическа подкрепа на медицинските диагностичен процес ", включително" самостоятелно извършване ръководи приема на пациенти в съответствие с индивидуалната програма за тяхното управление, одобрена от лекуващия лекар “(стр. 2.1). Гореизложеното води до извода, че обикновена медицинска услуга със задължителен асортимент при първоначалното назначаване на психотерапевт „A..13.30.001. Патопсихологичен преглед "се извършва от медицински психолог по назначение на лекуващия лекар-психотерапевт в рамките на индивидуална програма за управление на пациента по време на изпълнението на терапевтичния (включително психотерапевтичен) процес.

При многократно назначаване на психотерапевт задължителните медицински услуги са психотерапия (код на услугата A.13.30.005), психоанализа (A.13.30.007) и назначаване на наркотици (A.25.30.001) и диетична терапия (A.25.30.002), оздравителен режим (А.25.30.003)

Задължителната гама от услуги за диспансерно назначаване на психотерапевт са патопсихологичен преглед, психологическа адаптация (код на услугата A.13.30.003), психотерапия, психоанализа, предписване на лекарствена терапия, предписване на диетична терапия, предписване на здравословен режим. С профилактичен прием, психологическа адаптация, психотерапия, предписване на лекарствена терапия.

В контекста на горното следва да се подчертае, че проста медицинска услуга със задължителен асортимент при диспансерно назначение на психотерапевт „A..13.30.003. Психологическа адаптация "се извършва от медицински психолог, както е предписано от лекуващия лекар-психотерапевт в рамките на индивидуална програма за управление на пациента по време на изпълнението на терапевтичния (включително психотерапевтичен) процес.

Списъкът с допълнителни асортиментни услуги за различни видове психотерапевтични посещения включва различни комбинации от горните прости медицински услуги, както и екологична терапия, хипнотерапия

По този начин структурата на приемите на психотерапевт, фиксирана в „Номенклатурата...“, съдържа задължителни услуги (в рамките на изпълнение на задълженията на лечебното заведение към осигурения контингент да им предоставя медицинска помощ), включително патопсихологично изследване и психологическа адаптация, които са в рамките на компетентността медицински психолог, създаден със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 16 септември 2003 г., № 438.

Гореизложеното обосновава необходимостта от официално въвеждане на услуги на медицински психолог (патопсихологичен преглед и психологическа адаптация) в структурата на психотерапевтичния прием като вид първична здравна помощ и, като следствие, включването на този вид услуга в медицинските услуги на психотерапевт при амбулаторна среща.

IV. Психотерапевтична помощ в системата за цялостна стандартизация на медицинските услуги в Руската федерация (SCS MU).

Съгласно настоящите разпореждания на Министерството на здравеопазването на Руската федерация се предвижда предоставянето на психотерапевтична, психологическа и медико-социална помощ в случай на различни психични и поведенчески разстройства, както и с доста голям списък от соматични разстройства на здравето и различни ситуации, по-специално:

• при предоставяне на неврорехабилитационна помощ на пациенти с последици от инсулт и TBI - заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 22.08.2005 г., № 534);
• в рамките на дейността на перинаталните центрове и антенаталните клиники - заповеди на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 09.12.2004 г., No 308, от 30.03.2006 г., № 223 и от 24.09.2007 г., No 623, съответно
• в структурата на дейността на детската поликлиника - заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие от 23 януари 2007 г., No 56;
• при предоставяне на психологическа и психиатрична помощ при извънредни ситуации, заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 24 октомври 2002 г., № 325
• при предоставяне на палиативни грижи на пациенти с ХИВ инфекция - заповед на Министерството на здравеопазването на СР от 17.09.2007 г., № 610

В момента стандартите за предоставяне на медицински грижи за психични и поведенчески разстройства, представени в клас F (V) от Международната класификация на болестите 10-та ревизия, не са разработени. В същото време основните изисквания за диагностика и лечение на пациенти с психични и поведенчески разстройства, като се вземат предвид съвременните подходи към тактиката на управление на пациентите и унифицират оптималните режими на лечебно-диагностичния процес, са изложени в заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 06.08.1999 г., № 311 "За одобряване на клиничните насоки „Модели за диагностика и лечение на психични и поведенчески разстройства“.

В същото време стандартите за предоставяне на извънболнична и поликлинична медицинска помощ за различни заболявания, одобрени от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, често съдържат списъци с прости медицински услуги, които се извършват само на рецепция на психотерапевт. По-специално, при предоставянето на извънболнична помощ на лица с детска церебрална парализа (заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 29 ноември 2004 г. № 288), идиопатична епилепсия, частична симптоматична епилепсия и епилептични синдроми (заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 28 ноември 2005 г., № 174), заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 21 ноември 2006 г., № 785), злокачествени новообразувания с различна локализация (например бронхи и бели дробове - вж. заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 20 ноември 2006 г. № 780).

В системата за стационарно лечение необходимостта от психотерапевтична и медико-психологическа помощ е най-пълно разкрита в Стандарта за медицинска помощ за пациенти с инсулт (в Предоставянето на специализирана помощ), одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 01.07.2007 г., № 513. По-специално, в случай на мозъчен инфаркт е предвидено, че всеки пациент трябва да премине невропсихологичен преглед най-малко 3 пъти в рамките на 21 дни, всеки трети пациент трябва да се подложи на индивидуални (и всеки трети пациент - група) невропсихологични корекции и рехабилитационни процедури с обем от поне 10 процедури. При пациенти с афазия се извършват и индивидуални и групови невропсихологични корективни и възстановителни процедури за всеки трети човек в размер на поне 3-5 процедури. В същото време се планира провеждане на психотерапия и психологическа адаптация, включително процедури за адаптация към условията на микро- и макросредата...

Психотерапевтична помощ се предоставя при балнеолечение на много нозологични форми: захарен диабет (заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22 ноември 2004 г., № 220) ангина пекторис и хронична коронарна артериална болест (заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22 ноември 2004 г., № 221), мозъчно-съдови заболявания (заповед Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 23.11.2004 г., № 276), хранопровод, стомах и дванадесетопръстник, черва (заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 23.11.2004 г., № 278), пациенти с нарушения на автономната нервна система и невротични разстройства, свързани със стрес, соматоформни нарушения (заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 23.11.2004 г., № 273)

В допълнение, психотерапевтичната помощ и психологическата рехабилитация е необходим компонент на индивидуална програма за рехабилитация за лице с увреждания, издадена от федералните институти за медицинска и социална експертиза (заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 29 ноември 2004 г. № 287).

По този начин в системата на цялостна стандартизация на медицинските услуги психотерапевтичната и медико-психологическата помощ се отразява в амбулаторната поликлиника, стационар, санаториум и медико-социалните грижи. В същото време вече са одобрени стандарти, които регулират използването му при някои от най-често срещаните заболявания (злокачествени новообразувания, инсулти, епилепсия и др.). Състоянието на тази помощ ще бъде най-пълно определено в стандартите за предоставяне на медицинска помощ при психични и поведенчески разстройства, които в момента се разработват от Московския изследователски институт по психиатрия, Роздздрав..

Със заповед на правителството на Руската федерация от 11.12.2006 г. № 1706-r беше одобрена подпрограмата "Психични разстройства" на Концепцията на федералната целева програма "Превенция и контрол на социално значими заболявания (2007-2011 г.)". Един от целевите показатели за ефективността на тази подпрограма е увеличение до 2011 г. броят на пациентите, обхванати от бригадни форми на психично-здравни грижи, до 40,9% от всички наблюдавани пациенти. Бригадни форми на работа в психиатрична болница, дневна болница, невропсихиатрична клиника и рехабилитационен общежитие се организират с цел въвеждане на съвременни методи на психосоциална терапия и психосоциална рехабилитация. Такъв екип включва психиатър, психотерапевт, медицински психолог и социален работник (вж. Приложение 3 към заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 26 ноември 1996 г. № 391 "За обучението на медицински психолози за институции, предоставящи психиатрична и психотерапевтична помощ").

По този начин обемът на работата на психотерапевт като част от мултипрофесионален екип от специалисти е един от целевите показатели за ефективността на специализираните грижи, насочени към предотвратяване и намаляване на честотата на психични разстройства. Одобрението от правителството на Руската федерация на тази форма на работа на психотерапевти за превенция и лечение на психични разстройства всъщност изисква дефиниране и нормативно укрепване на състоянието на клиничната психотерапия (психотерапия на психиатрични пациенти) в психиатрични институции, уточняване на формите и методите на работа, използвани за психотерапия на психиатрични пациенти.

V. Характеристика на сегашната система за планиране и регулиране на психотерапевтичните грижи

Характеристики на трудоемкостта (времеви разходи - стандартното време за 1 посещение и броят посещения за 1 час) при предоставяне на медицински услуги на рецепция на психотерапевт.

Основните принципи на планиране и определяне на изчислените норми на натоварване в поликлиниката по специалност се основават на разпоредбите на заповедта на Министерството на здравеопазването на СССР от 23.09.1981 г., № 1000. В същото време със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР от 22 юли 1987 г., № 902, приложение No 59 към заповедта на Министерството на здравеопазването на СССР № 1000 („Приблизителни стандарти за обслужване на лекари от амбулаторни клиники“) е отменено. По този начин беше отменено планирането на работата както на амбулаторни, така и на поликлинични институции и лекари по критерия „брой посещения“. Оценката на тяхното представяне по този показател също е отменена. Всъщност се е образувал нормативен и правен „вакуум“ за оценка на обемните показатели за изпълнение и за стандартизиране на работата на лекарите специалисти.

В момента разработването на единна регулаторна рамка за работа и услуги в здравеопазването се извършва въз основа на гореспоменатата „Номенклатура на произведенията и услугите в здравеопазването“. Методът за изчисляване на стандарти за натоварване се основава на дефиницията на проектни стандарти. За всяка от медицинските услуги, включени в определен списък („Регистър на медицинските услуги“), тези норми се определят в конвенционални единици на разходите за труд (UET). За 1 UET се отнемат 10 минути от работното време на специалиста. Документът ясно дефинира показателите за разходите за труд за всички видове прием (консултация) на психотерапевт (раздел Б "Комплексни и сложни медицински услуги"), както и размера на разходите за труд за извършване на единични прости медицински услуги. Извлечения от този регистър са представени в таблица 1.

Регистър на произведения и услуги в психотерапията (като се посочват конвенционалните единици разходи за труд)

Назначаване (преглед, консултация) на първичен психотерапевт

Назначаване (преглед, консултация.) При повторен психотерапевт

Диспансерен прием (преглед, консултация) на психотерапевт

Превантивно назначаване (преглед) на психотерапевт

Предписване на лекарства. терапия за психична патология

Назначаване на терапевтичен и развлекателен режим за патология на психичната сфера

Назначаване на диета. терапия за психична патология

В съответствие с точка 7.3.1. "Номенклатура на произведения и услуги в здравеопазването" разходите за предоставяне на сложни и сложни медицински услуги се определят чрез сумиране на разходите за прости услуги (в съответствие с тяхната номенклатура и честота на всички услуги, които са част от сложна и сложна медицинска услуга). В същото време се препоръчва да се установят показатели, характеризиращи предоставяните медицински услуги (консумация на време, честота на предоставяните услуги и др.), Като се измерват поне 10 случая на извършване на едноименни услуги с изчисляване на средната стойност или чрез експертна оценка - чрез интервюиране на няколко специалисти, извършващи подобни услуги.

При разработването на тази разпоредба работна група от експерти - специалисти в областта на психотерапията и медицинската психология, създадена в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Челябинска област от 01.07. 2005 година № 256 анализира честотата и продължителността на предоставяните психотерапевтични услуги. Таблица 2 показва психотерапевтичните услуги, най-често използвани в амбулаторната практика, и техния труд за 1 среща (1 посещение).

Изчисляване на разходите за предоставяне на различни видове прости психотерапевтични услуги (въз основа на материалите от експертна оценка)

Назначаване (преглед, консултация) на първичен психотерапевт

Списък на задължителните медицински услуги

Списък на допълнителните медицински услуги

Предписване на лекарствена терапия за психична патология

Повторено назначаване (преглед, консултация) на психотерапевт

Списък на задължителните медицински услуги

Предписване на лекарствена терапия

Предписване на диетична терапия (...)

Назначаване на здраве и уелнес. режим (...)

Списък на допълнителните медицински услуги

Диспансерен прием (преглед, консултация) на психотерапевт

Списък на задължителните медицински услуги

Предписване на лекарствена терапия

Предписване на диетична терапия (...)

Списък на допълнителните медицински услуги

Превантивно назначаване (преглед, минуси) на психотерапевт

Списък на задължителните медицински услуги

Предписване на лекарствена терапия

Списък на допълнителните медицински услуги

**) - експертна оценка (на 1 среща)

Нормативните данни, разработени от работната група експертни експерти, са залегнали в клинично-организационния наръчник „Организация и съдържание на психотерапевтичните и медико-психологическите грижи в лечебно-профилактични институции за възрастно население“, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Челябинска област от 17 януари 2006 г. № 2. На ръководителите на здравните власти и институции от Челябинска област се препоръчва да използват това клинично и организационно ръководство при организиране на работа в лечебни заведения.

Това "Ръководство..." посочва, че средната продължителност на първични, повторни и диспансерни назначения на психотерапевт, по време на които се осигуряват най-често използваните видове психотерапевтични услуги (психотерапия, хипнотерапия, автогенно обучение, лекарствена терапия) в техните оптимални комбинации, е 5,7 - 6.0 UET (55 - 60 минути). Приблизително същата продължителност на прием има медицинска и психологическа намеса (патопсихологичен преглед, психическа адаптация) - от 4,8 до 6,0 UET (48 - 60 минути).

По този начин степента на трудоемкост на медицинските услуги на рецепцията на психотерапевт, изчислена въз основа на методите за оценка на стандарта на времето (броя на медицинските посещения), препоръчани от Министерството на здравеопазването на Руската федерация, трябва да бъде определена на 5-6 UET или 1,0-1,2 посещения на час. В същото време продължителността на времето, прекарано в патопсихологични изследвания и психологическа адаптация, извършени от медицински психолог, също трябва да бъде определена на ниво 5 - 6 UET или 1,0 - 1,2 посещения на час.

Особености на организацията и финансовото управление на психотерапевтичните грижи на съвременния етап от реформата в здравеопазването

Една от характеристиките на настоящата ситуация в управлението на здравеопазването като цяло и по-специално финансовото управление е нормативната консолидация на източниците и размерите на неговото финансиране. Националният проект „Здравеопазване“ само инициира реформата на здравната система. Днес източниците на финансиране се определят по време на разработването и приемането на годишни икономически обосновани федерални и регионални (териториални) програми за държавни гаранции за предоставяне на безплатни медицински грижи на населението..

Такива федерални и териториални програми фиксират списъка на болестите и видовете медицински грижи, предоставяни на населението безплатно за сметка на бюджети от всички нива и фондове на задължителното медицинско осигуряване (МЗО). Тези програми уточняват сферите на компетентност на бюджета на всяко ниво и CHI фондовете по отношение на първичното здравеопазване, специализираното (включително високотехнологично) и други видове медицинско обслужване..

По отношение на психотерапията в сегашната идеология на федералната програма за държавни гаранции за 2008 г., може да се отбележат някои разпоредби, които предизвикват поне недоумение.

Вече беше посочено по-горе, че психотерапевтичната помощ като вид първична здравна помощ се предоставя от амбулаторни клиники, главно от общинската здравна система. За сметка на задължителните здравноосигурителни фондове се предоставя първична здравна помощ за всички основни групи здравни разстройства (с изключение на заболявания, класифицирани като социално значими). Последните включват психични разстройства. Именно в тази позиция обаче, според нас, се поставя основната пречка за развитието на системата за психотерапевтична помощ в здравеопазването..

От една страна, съвременната позиция на психотерапията като субспециализация в рамките на психиатрията, така или иначе, определя обхвата на нейната компетентност - психични и поведенчески разстройства [група F (V) ICD-10]. В същото време психиатричната помощ отсъства сред видовете първична здравна помощ. С други думи, първичната грижа за психични и поведенчески разстройства се предоставя в звената за психотерапия на общинските здравни заведения..

От друга страна, основната ведомствена заповед (No 438 от 16 септември 2003 г. „За психотерапевтичната помощ”) ясно определя обхвата на компетентност на психотерапевт („лечение на лица с непсихотични психични разстройства, нарушения на приспособяването, психични заболявания в ремисия“ - приложение No 3)... Психичните разстройства на непсихотично ниво на разстройства в сегашната система за статистическа отчетност (ред 3 от формуляр № 36 „Информация за контингента на психично болните“) са представени от група органични разстройства [F06 (част), F07 ICD-10], афективна патология [F30-39 (част)], невротични, свързани със стреса и соматоформни разстройства [F40-48], поведенчески и личностни разстройства [F50-F69], както и нарушения в развитието [F80-89] и поведенчески разстройства от детството [F 90-98]. Конкретните списъци с кодове на ICD-10, присвоени на „частта“ от раздели, са ясно записани в Инструкциите на ведомствата за изготвяне на статистическа отчетност на формуляр № 10 „Информация за психични разстройства и поведенчески разстройства“ в редове 6 („Органични непсихотични разстройства“) и 15 ( "Афективни непсихотични разстройства"). По този начин системата за статистическо отчитане ясно определя кръга от пациенти и заболявания, с които работи психотерапевтът. В същото време пациентите с други форми на психични разстройства трябва, според логиката на ведомствените документи, незабавно да получат специализирана медицинска психиатрична помощ или психотерапевтът трябва да изпрати тези пациенти в психиатрично заведение (в случай на значителна тежест на тези разстройства и психотични разстройства - изискване Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 438). С други думи, психотерапевт на амбулаторна среща в общинска институция не предоставя специализирани грижи.

Трето, в съответствие с клауза 3 на член 16 от Федералния закон "За психиатричната помощ и гаранциите за правата на гражданите по време на нейното предоставяне" (Федерален закон от 02.07.1992 г. № 3185-1) и член 15 от Федералния закон на Руската федерация от 28 август 2004 г., № 122 " Общи принципи на организация на местното самоуправление в Руската федерация ”органите на местното самоуправление не участват в организацията за осигуряване на психиатрична помощ на населението. В развитието на тази законодателна разпоредба отбелязваме, че в заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 16 септември 2003 г., № 438 и в заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 13 октомври 2005 г., № 633, психотерапевтичната помощ се определя като вид първична здравна помощ, „включително лечение на най- често срещани заболявания ", което се оказва както в градските амбулатории с общ соматичен профил, така и в невропсихиатричните диспансери. В същото време невропсихиатричните диспансери, като амбулаторни отделения на психиатрични и наркологични лечебни заведения, се възлагат със Заповед № 633 на лечебни заведения, подчинени на органите за здравно управление на съставния субект на Руската федерация (и в резултат на това се финансират от неговия бюджет), и те съдържат специализиран (и не първична медицинска и санитарна) психиатрична помощ (наркомания). В този случай финансирането на психотерапевтична помощ, предоставяна в рамките на специализирана психиатрична помощ („клинична психотерапия“ според М.Е. Бурно) от бюджета на субекта на Руската федерация изглежда оправдано от писмото и логиката на цитираните по-горе нормативни документи.

В същото време горната систематика на разстройствата, отнесени към сферата на компетентност на психотерапевтичната служба, показва, че пациентите с психични разстройства без обостряне се нуждаят от помощ или тези с разстройства, класифицирани по критериите на ICD-10 като гранични разстройства. Обърнете внимание, че последният е статистически класификатор, а не клиничен (!) Класификатор. В същото време, като правило, при този вид нарушения населението кандидатства за медицинска помощ в първичното здравно звено - градските поликлиники с общ соматичен профил. Такива разстройства обаче не са очевидни за населението и специалистите, които не са психиатри (в ремисия), или не са първични в етиопатогенезата (ситуативни невротични реакции и развитие, соматоформни, постстресови разстройства и нарушения на адаптацията), или са усложнения на основните соматични (включително церебрални ) заболявания. В същото време Федералната програма за държавни гаранции за предоставяне на безплатно медицинско обслужване на населението на Руската федерация гласи, че „първичното здравеопазване, включително предоставяното на граждани с... психични разстройства, поведенчески разстройства“, се предоставя „за сметка на местните бюджети“. Оказва се, че разликата в организацията на първичния етап от предоставянето на специализирана психиатрична медицинска помощ (финансирана от регионалния бюджет) трябва да бъде възстановена от общинския бюджет, докато здравните разстройства, които се разглеждат на този етап, могат само условно да бъдат класифицирани статистически като психични (вж. (термините "голяма" и "малка" психиатрия), но са доста често срещани в "не психиатричната" популация.

В този случай изглежда, че има известно нарушение на буквата и логиката на цитираните по-горе ведомствени документи и тяхното несъответствие с федералното законодателство. Първо, програмата за държавна гаранция предполага, че някои видове първични здравни грижи трябва да се финансират от общинските бюджети за групи от социално значими разстройства („първично здравно обслужване, включително предоставяното на граждани с полово предавани болести, туберкулоза, психични разстройства, поведенчески разстройства и наркомании "). Същевременно, съгласно Федералния закон от 02.07.1992 г. № 3185-1 и Федералния закон от 28.08.2004 г. № 122, местните власти нямат това право.

На второ място, що се отнася до социално значимите заболявания, правителството на Руската федерация прие Федералната целева програма „Превенция и контрол на социално значими болести“, включваща по-специално подпрограмите „Туберкулоза“, „Полово предавани инфекции“, „Психични разстройства“, финансирана от федералния и регионалните бюджети. Други социално значими заболявания, борбата с които се предполага да се водят в рамките на тази федерална целева програма (подпрограми "Захарен диабет", "Онкология", "Артериална хипертония") в режим на бюджетно съфинансиране, в същото време се подпомагат на местно ниво от възможността за финансиране от фондовете на MHI ("h и задължителната здравноосигурителна сметка (...) осигурява първична здравна грижа (...) грижи (...) за (...) новообразувания, заболявания на ендокринната система, (...) заболявания на кръвоносната система...).

Така в единия случай борбата срещу социално значимите болести се финансира само от бюджетите на всички нива (със значително натоварване на общината, най-слабото й звено, принуждавайки я да влезе в конфликт с Федералния закон), а в другия, тя се подкрепя допълнително от средствата на задължителната медицинска застраховка, която днес е най-мощният (след федералния бюджет) управител на фондове за здравеопазване.

На второ място, не е необходимо да се доказва вредата от последствията и размерът на социално-медицинските и икономическите загуби поради увеличаването на честотата на артериалната хипертония. В тази връзка изглежда разумно да се обърне голямо внимание на въпросите за борбата с него, което се изразява в значителна материална и финансова подкрепа. В същото време добре познатата позиция на СЗО, която заявява, че до 2020 г. честотата на депресията е на второ място по отношение на тези много социално-медицински и икономически загуби, не намира своето подходящо подкрепление. Освен това трябва да се подчертае, че за първи път на държавно ниво федералната целева програма официално споменава нарастването на психични и поведенчески разстройства сред населението..

Изглежда, че най-адекватният начин за разрешаване на отбелязаните противоречия може да бъде разпределянето на психотерапевтична помощ (произведения и услуги в психотерапията, приеми на психотерапевт за редица заболявания, които попадат в неговата сфера на компетентност) като отделен ред от общия раздел на първичната здравна помощ, предоставяна в държавата и общинските доставчици на здравни услуги за психични и поведенчески разстройства. В този случай допълнителен аргумент в полза на такова решение може да бъде положителното решение по въпроса за изолирането на психотерапията като отделна медицинска специалност, ясно определяне на нейната компетентност в системата на общинските здравни заведения като вид първична извънболнична помощ, предвидена за най-често срещаните психични разстройства на граничното ниво..

В този случай в съответните нормативни документи (вж. Например съвместните методически препоръки на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация и Федералния фонд за медицинско осигуряване № 5922-VS / № 5784/20-B от 06.08.2007 г. "За формирането и икономическата обосновка на териториалната програма на държавните гаранции за предоставяне на граждани на Руската федерация безплатна медицинска помощ за 2008 г. "), могат да бъдат отправени конкретни препоръки. Можете да предложите например тази версия на изданието:

„За сметка на задължителните здравноосигурителни каси в рамките на основната програма на задължителното здравно осигуряване се предоставя психотерапевтична помощ в рамките на първичната здравна помощ в амбулаторни и болнични заведения на държавната и общинската здравни системи за невротични, свързани със стреса и соматоформни разстройства, органични непсихотични разстройства, причинени от соматични заболявания, както и хора с психични разстройства в ремисия ".

1. Психотерапевтичната помощ в амбулаторно отделение (институция) е вид първична здравна помощ, предоставяна в градския квартал. Специализирана извънболнична и стационарна психотерапевтична помощ се предоставя в здравни заведения на регионално ниво, които имат необходимата структура, организационна, методическа и кадрова.

2. Психотерапевтична помощ в амбулатория се предоставя в психотерапевтична стая от специалисти на пълен работен ден - психотерапевт и медицински психолог. Сферите на компетентност и процедурата за взаимодействие на специалисти се определят от ведомствената заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 16 септември 2003 г. № 438 и регламентират правото на медицинския психолог да приема самостоятелно пациенти с необходимите психодиагностични и рехабилитационни услуги съгласно предписания, издадени от психотерапевт.

3. Съдържанието на психотерапевтичната помощ се определя под формата на списък на видовете медицински назначения за всички основни видове медицински услуги (медицински и диагностични услуги, превантивни услуги, рехабилитационни услуги за различни групи пациенти и по време на работата на училищата за пациенти с различни нозологични форми на заболявания). Структурата на психотерапевтичния прием се състои от списъци с прости задължителни и допълнителни медицински услуги, извършвани от психотерапевт и медицински психолог. В същото време участието на медицински психолог в приема (преглед, консултация) на психотерапевт е нормативно фиксирано от Номенклатурата на произведенията и услугите в здравеопазването под формата на предоставяне на медицински услуги "Патопсихологични изследвания" и "Психологическа адаптация".

4. Номенклатурата на произведенията и услугите в здравеопазването дефинира алгоритми за изчисляване на разходите за труд на медицински услуги в конвенционални единици (UET).

5. Предоставянето на психотерапевтична помощ (включително пато- и невропсихологично изследване и психологическа адаптация) е включено в стандартите за медицински услуги при предоставянето на амбулаторни, стационарни, санаторни и медицински и социални грижи за някои от най-често срещаните заболявания.

6. Министерството на здравеопазването на Руската федерация отмени планирането на работата и оценката на дейностите на амбулаторните клиники и медицински специалисти по отношение на броя посещения. В същото време изчисленията на стандартите за натоварване за предоставяне на медицински услуги за психотерапия, извършени в съответствие с методологичните препоръки и клиничните и организационни насоки, одобрени от Министерството на здравеопазването, ни позволяват да установим общата интензивност на труда на 1 назначаване (преглед, консултация) на психотерапевт при 4.8 - 6 UET (1 UET = 10 минути). Същата е сложността на независимото назначаване на медицински психолог по време на патопсихологично изследване и психологическа адаптация (4.8 - 6 UET). Горното ви позволява да фиксирате стойността на нормативно обоснованото натоварване на рецепцията на психотерапевт в 1,0-1,2 посещения на час.

7. Необходимо е настоящата система за предоставяне на първична и специализирана помощ на населението да се приведе в съответствие с регулаторните разпоредби и обосновки, отбелязани в този документ.

* В момента от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация на 11 март 2008 г. Заповед № 112 беше приета с нова номенклатура на медицинските специалности, която всъщност отмени изискването за задължителен тригодишен трудов стаж по основната специалност (в нашия случай в специалността "психиатрия").

Връзка за цитиране

Беребин М.А. Състоянието на психотерапевтичните и медико-психологическите услуги в общата система за предоставяне на медицинска помощ на населението. [Електронен ресурс] // Медицинска психология в Русия: електрон. научна. журн. 2009. N 1. URL: http: // medpsy.ru (дата на достъп: hh.mm.yyyy).

Всички елементи на описанието са задължителни и отговарят на GOST R 7.0.5-2008 „Библиографска справка“ (в сила от 01.01.2009 г.). Дата на достъп [във формата ден-месец-година = чч.мм.гггг] - датата, когато сте осъществили достъп до документа и той е бил наличен.