Честа причина за аментивния синдром е интоксикацията на тялото с мощни токсични вещества, включително продуктите на разпадането на етилов алкохол. Често аменцията се развива в резултат на предозиране или неконтролиран прием на определени лекарства.

Аментивен синдром: клинична картина
При аменция речевата дейност на пациента претърпява промени. Най-често пациентът се изразява с трудно различими звуци или резки срички. В изказванията на пациента могат да присъстват отделни думи от ежедневния език. В речта му обаче липсват логични и завършени речеви конструкции..
Някои пациенти с аменция говорят с тих глас, докато други, напротив, говорят много силно. За пациенти с аментивен синдром е характерно произношението на думи в песнопение. В техните разкази няма интонационни модулации. Този тип замъгляване на съзнанието се характеризира с постоянно повтаряне от пациента на едни и същи думи, чието произношение е лишено от всякакво значение и не отговаря на изискванията на съществуващата ситуация.

Типичен симптом на аментивния синдром е непостоянството на афекта. Пациентите изпитват внезапни промени в настроението и промяната му настъпва много бързо и няма връзка с реалните обстоятелства. В един момент човек изглежда депресиран и депресиран навън. Обхваща го необяснима тревожност. В следващия момент той демонстрира реакции на еуфория. Пациентът става ентусиазиран и безразсъден. След миг пациентът става напълно безразличен към случващите се събития и не реагира на представените стимули.
При аменцията характерът на изказванията на човека винаги съответства на емоционалното му състояние. Ако е в депресивно настроение, тогава речта се представя с тъжни и драматични изрази. Ако пациентът е в приповдигнато настроение, неговите фрази са пълни с оптимизъм и небрежност..

Най-често при аментивно замъгляване на съзнанието пациентът развива психомоторна възбуда, която може за кратко да бъде заменена от състояние на ступор. Физическата активност на пациента почти винаги е ограничена до болничното легло. Характерен симптом на аменцията е извършването на отделни непоследователни движения от индивида, които са хаотични и хаотични. Въпреки това, комбинациите от движения като цяло не представляват завършен двигателен акт..
Пациент с аменция може да прави различни и многобройни ротационни движения в различни равнини. Човекът потръпва, размахва ръце, хвърля долните крайници настрани, огъва се. Много често пациент, на когото е диагностицирано аментивно замъгляване на съзнанието, заема „вътрематочна позиция“: лежи по гръб, ръцете са свити във всички стави и ги притискат към тялото, ръцете са стиснати в юмруци, краката са свити в ставите, бедрата са оставени настрана. Или тялото на пациента заема позиция на разпятие: главата му е наклонена назад, краката му са напрегнати и опънати в струна, гърдите му са леко извити.

Въпреки промяната в възбудата и ступора, промени в настроението от еуфория към депресивен фон, по време на епизод на аментен синдром, дори за известно време, психическият статус не се стабилизира и няма изясняване на съзнанието.
Не е възможно да се установи пълноценен речев контакт с пациента. Внимателното наблюдение на пациента и анализът на различните му твърдения предполагат, че основният човешки опит е недоумение, объркване, неразбиране на състоянието му. Човекът е объркан поради факта, че не може да прецени правилната ситуация.

По време на появата на заболяването субектът е частично дезориентиран в пространството, времето и околните събития. Дезориентацията на човек обаче се различава от нарушенията, характерни за делириума и онейроида. Пациентът с аменция разбира, че е загубил способността да прави правилна оценка на случващото се, но предприема мерки за търсене на ориентири, които позволяват да се разпръснат фрагментите в една картина. Той изразява своите предположения за това кой, къде е и какво се случва около него. Човек се обръща към другите с молба да му изясни ситуацията. Но той не е доволен от нито едно от обясненията, които му се предлагат, и продължава да е на загуба..

Въпреки факта, че човек запазва способността да възприема отделни фрагменти от заобикалящия го свят, той не може да комбинира получените впечатления заедно и не е в състояние да формира интегрална картина на реалността. Именно невъзможността да се анализира, синтезира и обобщава са водещите клинични симптоми на аментивно помътняване на съзнанието. Пациентът чувства собствената си безпомощност и безсилие. Той не е в състояние да се защити или да вземе стандартни мерки, за да осигури нормален жизнен стандарт. В състояние на аменция субектът не е в състояние да задоволи основните жизнени нужди..

При някои пациенти с аменция възниква несистематичен фрагментарен делириум. Налудните фантазии са нелепи по съдържание, елементарни и нестабилни, но са ярки и интензивни. Преобладават заблудените идеи за взаимоотношения, специално значение и преследване. Пациентът е убеден, че другите са враждебно настроени към него. Неразумно вярва, че определен човек или група хора го преследват умерено, опитвайки се да унищожи физически. В единични случаи с аменция се случват отделни слухови халюцинации и измами на сетивата - илюзии. Илюзорните идеи, халюцинации, илюзии обаче не са водещите симптоми на аменцията, изтласквани на заден план от явленията на недоумение и объркване.

Аментивен синдром: Лечение
Лечението на аменция се извършва в стационарно отделение на психиатрична болница. Основният акцент в терапията на аментивно замъгляване на съзнанието се прави върху елиминирането на факторите, провокирали психичното разстройство. Изборът на метода на лечение става след установяване на точна диагноза и задълбочен анализ на историята на пациента. Основната роля в терапевтичните мерки се възлага на мерки за предотвратяване на влошаване на основната патология. От не малко значение за избавянето на човек от състояние на аменция е извършването на процедури за детоксикация и използването на лекарства за нормализиране на метаболизма в тялото на пациента.

Медицинският персонал трябва да обърне дължимото внимание на осигуряването на комфортна среда за пациента. В стаята на пациента не трябва да има досадни или плашещи елементи. Много е важно да се създаде среда за пациента, така че около него да има някои условни маяци, които помагат да се ориентира във времето и пространството. Необходимо е човекът да има достатъчен брой социални контакти. В този случай другите трябва да проявят необходимото търпение, за да обяснят на пациента характеристиките на неговото състояние. Медицинските работници и роднини на пациента трябва тактично да отговарят на зададените въпроси и да не демонстрират интензивни реакции по време на промяната на афекта при пациента.

При адекватно медикаментозно и психотерапевтично лечение аментивният синдром има благоприятна прогноза. Повечето пациенти в крайна сметка се връщат към пълно взаимодействие в обществото, като напълно се отърват от симптомите на заболяването. Въпреки това, при грешен избор на метод на лечение, съществува голям риск аменцията да бъде заменена от персистиращо астенично състояние, което не позволява на човек да води нормален живот..

Amentia (аментивен синдром), аментивно състояние

Аментия е специално помътняване на съзнанието, което се характеризира с непоследователност на мисленето, объркване, неспособност да разберем и разберем света около нас в неговата интегрална форма, което създава объркване и пълно разпадане на самосъзнанието. Пациентите, дори да имат отделни възприятия, не са в състояние да ги свържат помежду си. Те също не могат да комбинират разсъждения и представи..

В същото време те се отличават с внимание и наблюдение и много се опитват да подредят впечатленията и да разберат явленията около тях. Заедно с това те не са в състояние да наблюдават систематично, тъй като са изключително разсеяни. По този начин тяхното възприятие се състои от несвързани смесени остатъци, от които не може да се формира интегрална картина на настоящето, както не може да се възстанови верига от спомени от миналото. Поради това пациентите развиват чувство на неразбиране, безпомощност и несигурност. Те не разбират нищо, не разбират нищо и не могат да определят какво се случва около тях..

Симптоми на аменция

Основните симптоми на аменцията са непоследователна и несвързана реч, при която няма граматическа пълнота, което показва нарушение на мисленето. Пациентът произнася безсмислен набор от думи, речта му е монотонна, в него няма емоционално оцветяване, губят се промени в интонационните нюанси. Понякога речта на пациент с аменция е неясен монотонен шепот, редуващ се с неадекватно силно произнесени думи, в песнопение, монотонен и монотонен.

Amentia, като правило, се среща при хронични или продължителни обостряния на астенизиращи соматични заболявания. Пациентите са в състояние на постоянно вълнение, което се изразява с хаотични движения. Нарушената им реч се състои от отделни думи, те не осъществяват контакт. Именно несъгласуваността (нарушението) на мисленето е характерна черта, чрез която аменцията се отличава от другите видове увреждания на съзнанието..

При пациенти с аменция афективните реакции са лабилни - те или са безразлични към заобикалящата ги среда, след това се усмихват или са хленчещи. Поведението им показва появата на халюцинаторни измами, техните изявления често съдържат заблудени фрагментарни преживявания, през нощта са възможни делириални епизоди.

Понякога в пика на развитието на аменция се появяват хореинформ хиперкинеза и кататонични симптоми, което се изразява в ступор или възбуда. При възстановяване настъпва пълна амнезия по отношение на периода на аменция..

Лечение на аменция

Известно е, че аменцията по правило се развива в присъствието на соматично заболяване, поради което трябва да се разграничава от делириум. Това е много важно при осигуряването на спешна терапия, тъй като аменцията е по-тежко разстройство на съзнанието, което показва рязко влошаване на състоянието на пациента.

При лечението на аменция се използват интравенозно приложение на 30 процента разтвор на натриев тиосулфат (една инжекция - 20 милиграма) и интрамускулно приложение на 2,5 процента разтвор на хлорпромазин (една инжекция - 2-5 милиграма). Ако соматичното състояние на хлорпромазин е противопоказано, тогава в този случай 30-процентов разтвор на тиосулфат (30 милиграма) с 25 процентов разтвор на натриев сулфат (5 милиграма) и подкожно 2 процента разтвор на пантопон (1 милиграм) се инжектира бавно интравенозно.

За спиране на възбудата се предписва интрамускулно или интравенозно (струйно или капково) приложение на 20-30 милиграма диазепам (Реланиум, седуксен) или интрамускулно 40-50 милиграма Елениум или веднъж дневно през устата - 5-8 милиграма феназепам.

За изясняване на съзнанието добър ефект се постига с помощта на систематично интравенозно или капково (по-лошо от интрамускулното или струйно) приложение на 6-8 грама пирацетам или ноотропил, в особено тежки случаи 16-18 грама на ден. Една ампула (5 милиграма 20 процентов разтвор) съдържа един грам пирацетам.

Характеристики, причини и лечение на аменция

Аментия е специален вид изтръпване и объркване, което се характеризира с объркване и непостоянство на мислите (инкогниция), както и невъзможност за постоянно разбиране и разбиране на света около нас. Всичко това заедно създава картина на пълно разстройство и разпад на съзнанието. Също така този синдром се характеризира с: дезориентация, непоследователност на мислите, чувство на объркване, невъзможност да се разпознае собствената личност. Много от следните симптоми на това психично разстройство се развиват с обостряне на различни хронични соматични заболявания, които изтощават тялото.

Характеристика

Терминът "аменция" в клиничната психиатрия се появява през 19 век, когато психиатърът и невропатолог Теодор Мейнерт за първи път говори за разпределението на такова специфично състояние на объркване като специално заболяване. Той описа аменцията като объркване и несвързаност на мисловните процеси, а също така откри връзката й с двигателната възбуда, появата на халюцинации и заблуди и загуба на ориентация. Днес границите на това клинично състояние са станали по-очертани, което дава възможност за успешно разграничаване на симптомите на такова разстройство на мисленето от затъмнение на здрача или класически заблуди..

Ако човек има аменция, речта му става неправилна и непоследователна, което показва нарушение на мисленето. Такъв безсмислен набор от фрази се произнася от пациента монотонно, без да се променя интонацията или емоционалното оцветяване. Понякога такъв монотонен шепот се заменя с неподходяща силна изпяваща реч. Също така речта на такива хора се характеризира с: непоследователност, повтаряне на определени думи и понякога също се отбелязват персеверации..

Известният психиатър Емил Крепелин, описвайки такова нарушение на съзнанието като аменция, пише: „Такива пациенти запазват способността си да възприемат, но абсолютно не могат да приведат мислите си в съгласие помежду си или с предишен опит, не са в състояние да комбинират своите идеи и логика... Въпреки че такива пациенти се опитват по най-добрия начин да осъзнаят какво се случва, но тъй като много лесно се разсейват, те не са способни на систематично наблюдение. Аментивното възприятие се характеризира със смесица от различни фрагменти, нито една от които не дава на човека представа за цялостна картина на случващото се. В резултат на това пациентите развиват негативни чувства като неяснота, несигурност, безпомощност. Пациентът не осъзнава, че нещо не е наред с него, а също така не може да разбере какво се случва около него ".

Това патологично разстройство на съзнанието се характеризира с дълъг ход с периоди на резки обостряния и временна ремисия. Пациентът почти винаги е двигателно възбуден, неадекватно възприема случващото се наоколо, губи придобити умения, не е в състояние да научи нещо ново или да усвои нова информация.

Форми

Аментия може да се прояви в три форми:

1. Кататонична;
2. Несъгласуван;
3. Халюцинаторен параноик.

В някои учебници по психиатрия (както чуждестранна, така и вътрешна) това разстройство на съзнанието се описва като сложен синдром със заблудени състояния или енирични епизоди. Ако кататоничните компоненти се присъединят към объркване на съзнанието, както и към несъгласувани заблуждаващи идеи и структурни нарушения на мисленето, тогава такива състояния се наричат ​​благоприятни.

Етиология

Най-честите причини за развитието на аменция включват инфекциозни заболявания (особено тези, които засягат функционирането на централната нервна система и мозъка) и различни психични разстройства (например хебефренична шизофрения), особено в напреднала форма.

Какви други причини могат да провокират развитието на аменция? Това включва следните фактори: тежка черепно-мозъчна травма, ендокринни нарушения, органични мозъчни заболявания, алкохолизъм.

Симптоми

Смята се, че най-характерната черта на това психично заболяване е нарушена. Аментивните пациенти правят хаотични движения в леглото. Речта им е несвързана, тя се състои изцяло от отделни думи. : доброто настроение се редува със сълзливост и пълно безразличие. През нощта аменцията често се превръща в епизоди на делириум. Понякога поведението на такива пациенти показва появата на халюцинации. В някои случаи има ступор или прекомерна възбуда..

Най-често аменцията се проявява със следните симптоми:

• нарушаване на способността за всякакъв вид ориентация;
• несвързано мислене;
• чувствам се объркан;
• повишено разсейване на вниманието;
• тежко двигателно безпокойство, главно в леглото;
• фрагментарни психотични симптоми (слухови и зрителни халюцинации, илюзии, фрагменти от делириум и кататонични епизоди);
• разкъсано мислене;
• непостоянен скок на емоции и поведение;

Amentia може да продължи доста дълго, до няколко месеца. Пациентът отказва всякаква храна и има проблеми със заспиването, така че постепенно тялото му се изчерпва физически и емоционално. След ефективно лечение обаче пациентът напълно забравя целия период, в който е бил в аменция..

Терапия

Аментия е сериозно психично разстройство, което изисква спешна професионална намеса от терапевти и други специалисти. Ако лечението на аменция не започне своевременно, дори летален изход не е изключен. Обикновено това разстройство на съзнанието се проявява на фона на тежки соматични заболявания, поради което е много важно да се разграничи от делириум.

Лечението е насочено към премахване или облекчаване на причините за болезнено психическо състояние. Медикаментозната терапия обикновено се допълва от различни психотерапевтични процедури. За намаляване на безпокойството и безпокойството се предписват успокоителни. Въпреки това, фармакологичната корекция на поведението е ефективна само в избрани случаи. Предпочитание при психотерапевтичното лечение се дава на всички видове ефекти върху психиката, както и поведенческа терапия.

Необходимостта от хоспитализация зависи от общата тежест на състоянието на пациента. Грижата за благоприятните пациенти може да бъде организирана както у дома, така и в клиниката.

Въпреки постиженията на съвременната психиатрия, трябва да се има предвид, че доста често хората с аменция живеят директно сред нас. Поради неадаптивното си, а в някои случаи дори асоциалното поведение, те стават чести инициатори на престъпни действия, конфликти и т.н. Следователно, голяма роля в превенцията на последиците от аменцията играят различни социални програми, които могат да компенсират поведенческите разстройства при това психично разстройство..

Аментивният синдром е

Нарушенията на съзнанието обикновено се разделят на 2 групи: изключване и потъмняване на съзнанието.

СИНДРОМ НА СЪЗНАНИЕТО

В зависимост от степента на дълбочината на намаляване на яснотата на съзнанието се различават следните етапи на изключване на съзнанието: обубилация, зашеметяване, сънливост, ступор, кома. В много случаи, когато състоянието се влоши, тези етапи последователно се заменят един друг..

1. Нубилация - „облачност на съзнанието“, „воал върху съзнанието“. Реакциите на пациентите, предимно речта, се забавят. Появяват се разсеяност, невнимание, грешки в отговорите. Често се отбелязва небрежно настроение. Такива състояния в някои случаи продължават минути, в други, например при някои първоначални форми на прогресивна парализа или мозъчни тумори, има дълги периоди.

2. Зашеметяване - понижаване, до пълното изчезване на яснотата на съзнанието и едновременното му опустошаване. Основните прояви на зашеметяването са увеличаване на прага на възбудимост за всички външни стимули. Пациентите са безразлични, околната среда не привлича вниманието им, зададените им въпроси не се възприемат веднага и те са в състояние да разберат само относително прости или само най-простите. Мисленето е бавно и трудно. Речникът е изчерпан. Отговорите са едносрични, често персеверация. Идеите са бедни и неясни. Двигателната активност е намалена, движенията се извършват от пациентите бавно; забелязва се двигателна неловкост. Мимическите реакции се изчерпват, изразяват се нарушено запаметяване и възпроизвеждане. Липсват продуктивни психопатологични разстройства. Те могат да бъдат наблюдавани в елементарна форма само в самото начало на зашеметяването. Периодът на зашеметяване обикновено е напълно или почти напълно амнезиачен.

3. Съмнителност - състояние на полусън, през повечето време пациентът лежи със затворени очи. Няма спонтанна реч, но правилните отговори се дават на прости въпроси. По-сложни въпроси не се разбират. Външните стимули могат временно да облекчат симптомите на тъпота и сънливост..

4. Ступор - патологичен сън. Пациентът лежи неподвижно, очите му са затворени, лицето му е неподвижно. Вербалната комуникация с пациента е невъзможна. Силните стимули (ярка светлина, силен звук, болезнени стимули) причиняват недиференцирани, типични стереозащитни двигателни и гласови реакции.

5. Кома - пълна загуба на съзнание с липса на отговор на всякакви стимули.

Изключването на съзнанието става при интоксикация (алкохол, въглероден окис и др.), Метаболитни нарушения (уремия, диабет, чернодробна недостатъчност), черепно-мозъчна травма, мозъчни тумори, съдови и други органични заболявания на централната нервна система.

СЪЗНАНИЕ НА КРЪВНИ СИНДРОМИ

Няма клинична дефиниция на термина „объркване“. Съществуват само психологически, физиологични и философски определения на съзнанието. Трудността на клиничната дефиниция е свързана с факта, че този термин съчетава най-разнообразните синдроми по техните характеристики. В същото време всички синдроми на зашеметяване споделят редица общи черти. K. Jas pers е първият, който ги изброява [Jaspers K., 1965]. Състоянието на замъгляване на съзнанието се доказва от: 1) откъсване на пациента от околната среда с неясно, трудно, фрагментарно възприятие; 2) различни видове дезориентация - на място, време, хора наоколо, ситуации, собствена личност, съществуващи изолирано, в различни комбинации или всички едновременно; 3) една или друга степен на непоследователност (несвързаност) на мисленето, придружена от слабост или невъзможност за преценки и речеви нарушения; 4) пълна или частична амнезия през периода на замъгляване на съзнанието; запазени са само откъслечни спомени за психопатологични разстройства, наблюдавани по това време - халюцинации, заблуди, много по-рядко - фрагменти от събития в околната среда. Първите три признака се откриват не само с помътняване на съзнанието.

Те се наблюдават при други психопатологични разстройства, например при налудни състояния, объркване, психоорганичен синдром и др. По този начин откъсването от околната среда възниква при депресия, апатичен синдром, състояния на ступор; различни видове дезориентация - със слаб ум, амнестични разстройства, някои налудни синдроми; една или друга степен на непоследователност на мисленето - в случай на маниакални състояния, деменция, тежки астенични състояния и др. Само комбинация от всичките четири признака прави легитимно диагностицирането на объркване. Има няколко форми на състояния на объркване.

СЛАБО СИНДРОМ

(делириум) - халюцинаторно помътняване на съзнанието с преобладаване на истински зрителни халюцинации и илюзии, фигуративен делириум, променлив афект, при който преобладава страхът, двигателното вълнение. Делириумът е често срещана форма на объркване.

Делирийното замъгляване на съзнанието нараства постепенно и преминава през няколко етапа в своето развитие, описани за първи път от S. Liebermeister (1866) със соматични заболявания.

Симптомите на първия етап обикновено стават видими вечер. Появява се общо вълнение. Речта, мимиката и двигателните реакции се съживяват и ускоряват. Пациентите са приказливи, в техните изявления лесно възниква непоследователност, достигаща понякога до степен на лека непоследователност. Преживява прилив на фигуративни, чувствено визуални, в някои случаи подобни на сцени спомени, свързани с миналото, включително миналото. Движенията стават по-изразителни. Изразява се хиперестезия: пациентите потръпват при незначителни звуци; ярката светлина е неприятна за тях; обичайната храна има интензивен мирис и вкус. Различни външни събития, понякога и най-незначителните, привличат вниманието им само за кратко. Настроението е променливо. Неразумната радост с оттенък на ентусиазъм или нежност лесно се заменя с депресия, тревожност, раздразнение, капризност. Сънят е повърхностен, периодичен, особено през първата половина на нощта, придружен от живи, често кошмари, безпокойство и страх. Слабост и слабост се отбелязват сутрин..

Във втория етап на фона на засилване на изброените нарушения възникват зрителни илюзии. В някои случаи те са често срещани по съдържание и малко на брой; в други те са множествено число и приемат формата на парейдолия. Понякога може да възникне неточна ориентация на място и време. Преди да заспи, със затворени очи се появяват отделни или множество калейдоскопски хипнагогични халюцинации, които се заменят взаимно. В последния случай те говорят за хипнагогичен делириум. Интензивността на сънищата се увеличава. По време на честите събуждания пациентите не осъзнават веднага какво е било мечта и какво е реалност..

На третия етап възникват истински зрителни халюцинации. Те могат да бъдат единични и многократни, статични и подвижни, безцветни и цветни, намалени, правилни или увеличени. В някои случаи в съдържанието на зрителни халюцинации е невъзможно да се разкрие определен сюжет и визиите се заменят без никаква връзка; в други има последователно променящи се сцени, свързани по съдържание. В зависимост от етиологичния фактор зрителните халюцинации могат да имат свои отличителни черти. Например, зоологичните халюцинации са характерни за алкохолния и кокаиновия делириум; визуални халюцинации с темата за военните епизоди - за лица, претърпели в миналото черепно-мозъчна травма в бойна ситуация и др..

При делириум пациентът винаги е заинтересован зрител на всичко, което се случва пред очите му. Неговият афект и действия съвсем точно отговарят на съдържанието на видимото. Той е обзет от любопитство, недоумение, възторг, страх, ужас. Той гледа с интерес или очарование или, напротив, тича, крие се, защитава се. Мимикрията съответства на доминиращия афект и действия. Възбуждането на речта обикновено се ограничава до отделни кратки фрази, думи, викове. На третия етап могат да възникнат и слухови, тактилни, обонятелни халюцинации, фрагментарни фигуративни заблуди. Пациентът тълкува лошо зададените въпроси, често отговаря неподходящо. В същото време, ако привлечете вниманието му, качеството на отговорите се подобрява за кратко..

В редица случаи подобни на сцената визуални халюцинации придобиват фантастично съдържание - необикновени пътувания, бойни сцени, сцени на световни катаклизми, масови смъртни случаи - фантастичен делириум или синдром на делириозен оннейроид. В това състояние те често изпитват усещания за бързо движение в космоса, включително усещане за летене, падане от голяма височина (в мина, кладенец и т.н.).

В третия етап от развитието на делириума се нарушава ориентацията в околната среда. Обикновено пациентите са фалшиво ориентирани. Съзнанието за нечие „Аз“ - самосъзнанието винаги се запазва. През нощта се наблюдава или пълно безсъние, или плитък прекъснат сън настъпва само сутрин. През първата половина на деня симптомите на делириум са значително или напълно намалени. Преобладава астенията. Следобед психозата се възобновява. Симптомите на делириум са много променливи и поради това клиничната му картина се определя от преобладаването на някои от разстройствата, а след това на други. На втория и третия етап периодично могат да се наблюдават т. Нар. Ясни (светлинни) пропуски с продължителност от няколко минути до няколко часа. По това време психопатологичните симптоми, характеризиращи делирия, изчезват напълно или частично, предимно илюзии и халюцинации. Появява се правилната ориентация в околната среда, пациентите осъзнават, че разстройствата, които са имали, са проява на болестта. Може дори да има пълна критична оценка на състоянието на човек..

Развитието на делириум често се ограничава до нарушения на описаните три етапа. Те могат или последователно да се заменят, или да се ограничат до развитието само на първия или първия и втория етап. При по-бурна проява на болестта първият етап се заменя много бързо с третия, например при отравяне с атропин, тетраетил олово, антифриз.

Неблагоприятното развитие на основното заболяване (соматично, инфекциозно, поради интоксикация и др.) Може да доведе до развитие на тежки форми на делириум - професионални и преувеличаващи.

Професионален делириум (делириум на работа, делириум на работа) - делириум с преобладаване на монотонно моторно вълнение под формата на привични действия, извършвани в ежедневието: хранене, пиене, почистване и т.н., или действия, които имат пряко отношение към професията на болния - шофиране на кола, шиене, работа в касата или компютър и др. Двигателната стимулация при професионален делириум се случва по правило в затворено пространство. Той е придружен или от произношението на отделни думи, или е тъп. Халюцинациите и заблудите липсват или са рудиментарни. Обикновено няма ясни пропуски. Речевият контакт често е невъзможен. Понякога можете да получите едносричен отговор. Съдържанието му отразява патологичните преживявания.

Муситен делириум (делириум с мърморене, тих делириум) - делириум с некоординирано двигателно вълнение, който е лишен от интегрално действие и монотонен в своите прояви, възниква в леглото. Пациентите се отърсват от нещо, опипват, хващат, развиват несъществуваща топка конец, премахват невидимите пухчета от себе си. Тези действия често се наричат ​​„бране“. Възбуждането на речта е тихо и неясно произнасяне на отделни звуци, срички и междуметия. Невъзможно е да се влезе в комуникация с пациентите, те са напълно откъснати от околната среда. Мускулният делирий обикновено замества професионалния делириум. Дневният професионален и особено преувеличен делириум може да бъде последван от зашеметяващи симптоми. Задълбочаването на зашеметяването в тези случаи показва влошаване на основното заболяване.

В зависимост от етиологичния фактор (с най-голяма честота на интоксикация) делириумът може да бъде придружен от вегетативни и неврологични нарушения. В първия - трети стадии на вегетативни нарушения се забелязват тахикардия, тахипнея, изпотяване, колебания в нивото на кръвното налягане с тенденция към повишаване, а от неврологични симптоми - мускулна хипотония, хиперрефлексия, тремор, атаксия, слабост на конвергенцията, нистагмоид, симптом на Маринеску. При тежък делириум, предимно с преувеличен делирий, може да се развие кръвно налягане, да се развият колаптоидни състояния, често се отбелязва тежка хипертермия от централен произход и се наблюдават симптоми на дехидратация. Неврологичните симптоми включват скованост на врата, симптом на Kernig, симптоми на орален автоматизъм, нистагъм, птоза, стробизъм, фиксиран поглед, атетоидна и хореоформна хиперкинеза.

Делириумът обикновено трае от три до седем дни. Изчезването на нарушенията по-често се случва критично, след продължителен сън, по-рядко - литично. Възможни са отклонения от средната продължителност както в посока на скъсяване, така и в посока на значително удължаване на съществуването на симптомите, определящи делириум. В случаите, когато делириумът се проявява в нарушения, характерни за първия и втория етап и продължава около един ден, те говорят за абортивен делириум. При соматично отслабени пациенти, предимно при възрастни хора, могат да се наблюдават обширни и тежки делирни снимки в продължение на няколко седмици. В този случай те говорят за продължителен и дори хроничен делириум..

Пациентите, претърпели екстензивен делириум (делириум в третия етап), частично помнят съдържанието на преживяването. Обикновено тези спомени са фрагментарни и се отнасят до психопатологични симптоми - халюцинации, афект, делириум. Пациентите с професионален и мускулен делирий имат пълна амнезия.

Най-често делириумът се заменя с астения; в някои случаи след делириум има поява на афективни разстройства - субдепресивни и хипоманиакални: първите се срещат по-често при жените, а вторите при мъжете. Много по-рядко, особено с литичния край на психозата, може да остане остатъчен делириум. Тежките делирии често се заменят с различни прояви на психоорганичния синдром.

Делириумът се проявява при злоупотреба с вещества, интоксикация, инфекциозни и остри соматични заболявания, при съдови лезии на мозъка, сенилна деменция, черепно-мозъчна травма.

ОНЕВРОИДЕН СИНДРОМ

(oneiroid, oneiroid помътняване на съзнанието, мечтателно фантастично заблудено замъгляване на съзнанието, - помътняване на съзнанието с приток на неволно възникващи фантастични изображения, съдържащи модифицирани фрагменти от видяното, прочетеното, чутото, преживяното, след това изолирано, след това странно преплетено с изкривени възприемани детайли на околната среда; картини - сънищата, подобни на сънищата, обикновено следват една след друга в определена последователност, така че едно събитие изглежда следва от друго, тоест, те се различават по сценични; постоянни афективни (депресивни или маниакални) и двигателни, включително кататонични разстройства.

Терминът "ониричен делириум" е използван от Е. Реджис през 1894 г. за описание на инфекциозни и интоксикационни психози. Терминът "оироиден делириум" е предложен от G. de Cleram bault през 1909 г. Онероидното замъгляване на съзнанието както в преднозологичния период, така и особено по-късно, е описано предимно или по-често при психози, които сега са свързани с повтаряща се шизофрения. Именно при това заболяване синдромът на онейроида се проявява в най-пълната си форма и развитието му преминава през редица последователни етапи..

Началният етап се определя от афективни разстройства. Субдепресивните и депресивните състояния са придружени от летаргия, импотентност, настроение, раздразнителност и немотивирана тревожност. Хипоманиалните и маниакални състояния винаги носят отпечатъка на ентусиазъм, нежност, чувство на проникване и проницателност, тоест те са придружени от симптоми, характерни за екстаза. Афективните разстройства са придружени от нарушения в съня, апетита, главоболие и дискомфорт в областта на сърцето. Началният етап продължава от една седмица до няколко месеца.

Впоследствие има етап на заблуждение. Средата се явява на пациента променена, неразбираема, изпълнена със зловещо значение. Има или необясним страх, или предчувствие за предстоящо бедствие, например сумата от слизането, смъртта. Налудното настроение е придружено от несистематични заблуждаващи идеи, главно преследване, болест, смърт. Объркване, заблуждаваща ориентация в околната среда, заблуждаващо поведение възникват от време на време. Тези нарушения продължават часове или дни. След това идва етап на постановка на заблуди, от особено значение и интерметаморфоза. Пациентите казват, че около тях се развива някакъв екшън, като във филм или в пиеса, и те са или участници, или зрители; околната среда - предмети, хора със своите действия, символизират необичайни ситуации или имат необичайно значение; понякога има прераждане на някои хора в други; в някои случаи трансформацията се разпростира върху околните обекти. Клиничната картина се усложнява от афективни вербални илюзии, психически, предимно идеационни, автоматизми и понякога вербални халюцинации. Периодично се появяват речеви и двигателни вълнения или, напротив, летаргия. Интензивността на афективните разстройства, продължителността на налудно ориентиране и объркване се увеличават. Нарушенията на този етап продължават няколко дни или седмици.

По-нататъшната трансформация на клиничната картина е придружена от развитието на стадия на остра фантастична парафрения или ориентиран оннейроид (деградирал ониризъм [Baruk H., 1938]. В това състояние има фантастична модификация на предишни психични разстройства - заблуди, включително постановки на заблуди, от особено значение, психически автоматизми, фалшиви разпознавания. Реалните събития, протичащи около пациента, както и неговите предишни знания и спомени придобиват фантастично съдържание, тоест се развива фантастичен ретроспективен делириум.

Според характеристиките на афект и заблуда се разграничават експанзивните и депресивни типове онейроид: наблюдават се или експанзивни заблуди за величие, висок произход, месианство и др., Или фантастични заблуди за депресивно съдържание, по-специално различни прояви на делириум на Котар. Често се появява антагонистичен (манихейски) делириум - пациентът е центърът на противоположните сили на доброто и злото. Може да възникне подобно на сцената визуално плашещо съдържание на халюцинации. Във възприятието и съзнанието на пациента, наред с правилната ориентация в неговата личност и място, едновременно се създава фантастична заблуда за околната среда и позицията му в нея. Обстановката се възприема като историческо минало или извънредна ситуация на настоящето, като сцени от приказки или от научно-фантастична литература; хората около тях се превръщат в герои на тези необичайни събития. При такива пациенти самосъзнанието все още се запазва - те се противопоставят на фантастични преживявания. Фантастичните налудни конструкции лесно се променят под въздействието на промените в околната среда, както и афекти, сънища, телесни усещания. На етапа на остра фантастична парафрения объркването може да бъде разпръснато с натоварване. Преобладава или объркано-патетичното вълнение или под-ступор, придружени или от екстатичен афект, или от тревожна депресия или страх. Усещането за време е нарушено; забавя се, ускорява се или има усещане за изчезването му. Етапът на остра фантастична парафрения продължава часове - няколко дни.

С развитието на истински онейроид в съзнанието на пациента доминират визуализирани фантастични представи (подобен на сън делириум), които вече не са свързани със сферата на възприятие, а с вътрешния свят на пациента. Основата на тези идеи е визуалната псевдохалуциноза. В такова състояние пред „вътрешното око” на пациента минават сцени на грандиозни ситуации, в които той самият вече е главният герой на случващите се събития, тоест противопоставянето на неговото „Аз” на преживените ситуации изчезва и възниква разстройство на самосъзнанието. Често се наблюдава дисоциация между съдържанието на съзнанието и двигателната сфера, при която преобладават променливи по интензитет, но като цяло преобладават плитки симптоми на кататоничен ступор, редуващи се за известно време с епизоди на жалка или безсмислена възбуда. Обикновено пациентите мълчат, речевата комуникация с тях не е възможна.

Истинският оннейроид винаги е кулминацията в развитието на атака на повтаряща се шизофрения. Тя може да продължи няколко часа или дни и да се редува с една ориентирана езда. Намаляването на симптомите на онейроид настъпва постепенно в обратния ред на появата им. Пациентите възпроизвеждат достатъчно подробно съдържанието на психопатологични разстройства в периода на помрачено съзнание и колкото по-пълно, толкова повече се подобрява психическото им състояние; околните събития са до голяма степен или изцяло амнезийски. Постановката и симптоматиката на онейроида, която се появява при шизофрения, не се открива при други психични заболявания. Следователно тази форма на онейроид може да бъде обозначена като ендогенна, за разлика от онеироидното замъгляване на съзнанието, което може да се нарече екзогенно органично и което се среща при редица психични заболявания - остри алкохолни, инфекциозни, травматични и съдови психози, епилепсия и понякога сенилни психози. При всички изброени заболявания (с изключение на сенилните), психозите протичат под формата на гърчове и енирично объркване с тях, обикновено, както при шизофренията, е кулминационният етап в развитието на болестта.

Психопатологичните разстройства, предшестващи едноироидната, отразяват характеристиките на съответните нозологични форми. Така че, при алкохолни, инфекциозни и съдови психози, както и при психози, възникващи в острия период на черепно-мозъчна травма, първоначалното разстройство е соматогенна астения, последвана от делириум или симптоми на зашеметяване. При всички тези заболявания, ениричната тъпота на съзнанието се характеризира с подобни прояви. Последователно развиващите се картини, обединени от общ сюжет, са сравнително редки. Обикновено има само изолирани епизоди от събитие, например, свързани с космически пътувания. В някои случаи има промяна на няколко фантастични сцени, които не са свързани помежду си по смисъл. Сцени с фантастично съдържание могат да бъдат заменени от сцени от ежедневието.

Мътното замъгляване на съзнанието при екзогенна органична психоза е осеяно със симптомите на психоза, които го предшестват. По този начин, по време на алкохолен делириум, сцени на война, престой в екзотична държава и т.н. многократно се заменят със зоологични зрителни халюцинации, страх и моторно вълнение. Пациент, който се намира в условия на фантастични ситуации, въпреки че участва в тях, в същото време остава себе си. Много често, особено при алкохолни психози, пациентът, попадайки в необичайна ситуация, остава в обичайните си или болнични дрехи, тоест реквизитът му често не съответства на съдържанието на фантастични сцени. Подобен факт се наблюдава при епилептичен и травматичен оннейроид. Психопатологичните разстройства, придружаващи онейроид, например психични автоматизми, са фрагментарни, преходни, често липсват изобщо; състоянията на инхибиране или възбуда са лишени от кататонични характеристики.

Продължителността на екзогенния органичен оннейроид варира от час (или дори по-малко) до няколко дни; намаляването му се случва по-често критично. Спомените за оннейроид от екзогенен органичен генезис често са фрагментарни, често лоши. В много случаи се наблюдава забавена амнезия: първо пациентът си спомня съдържанието на психозата, а след това забравя.

Развитието на онейроид при екзогенни органични психози често показва тенденция към развитие на заболяването като цяло към увеличаване на тежестта. С промяна или усложнение на онейроида от глухота или аменция, прогнозата на психозата и самото заболяване като цяло става по-неблагоприятна..

АМЕНЦИЯ

(аментивен синдром, аментивно замъгляване на съзнанието) - форма на помътняване на съзнанието с явления на непоследователност (непоследователност) на мисленето, нарушени двигателни умения и объркване.

Речта на пациентите се състои от отделни думи от ежедневно съдържание, срички, нечленоразделни звуци, произнесени тихо, силно или в песнопение със същите интонации. Персеверациите са често срещани. Настроението на пациентите е променливо - ту депресирано и тревожно, ту някак повишено с черти на ентусиазъм, ту безразлично. Съдържанието на изказванията винаги съответства на преобладаващия афективен фон в момента: тъжен - с депресивен, с оттенък на оптимизъм - с повишен афект.

Моторното вълнение с аменция обикновено се появява в леглото. Изчерпва се от отделни движения, които не оставят пълен двигателен акт: пациентите правят ротационни движения, огъват се, потръпват, хвърлят крайниците си встрани, разпръскват се в леглото, заемат „вътрематочната позиция“ или „позата на разпнатия Христос“. Този вид вълнение се нарича хвърляне. В някои случаи двигателното вълнение за кратко време се заменя със ступор. Говорната и двигателната възбуда могат да съществуват едновременно, но могат да се появят отделно..

Не е възможно да се влезе в словесна комуникация с пациентите. Въз основа на техните индивидуални изявления може да се заключи, че те имат ефект на недоумение и безпомощност, симптоми, които постоянно се срещат в объркване. Периодично моторното възбуждане на речта отслабва и може да изчезне напълно за известно време. През такива периоди обикновено преобладава депресивният афект. В същото време няма изясняване на съзнанието, делириумът с аменция е фрагментарен, халюцинациите са редки.

Въз основа на преобладаването на определени нарушения - ступор, халюцинации, делириум - се разграничават съответните отделни форми на аменция - кататонична, халюцинаторна, налудна. Изборът на такива форми е много произволен. През нощта аменцията може да бъде заменена с делириум. През деня, когато аменцията се влошава, настъпва зашеметяване. Продължителността на аменцията може да бъде няколко седмици. Периодът на благоприятно състояние е напълно амнезиачен. С възстановяването аменцията се заменя или с персистираща астения, или с психоорганичен синдром.

Аментия се среща най-често при остри и продължителни екзогенно-органични психози (инфекциозни, интоксикационни, травматични, съдови и др.). Появата му показва неблагоприятното развитие на основното заболяване..

Здрач неизвестност на съзнанието

(сумрачно съзнание; "здрач") - внезапна и краткосрочна (минути, часове, дни - по-рядко по-дълги периоди) загуба на яснота на съзнанието с пълно откъсване от околната среда или с неговото фрагментарно и изкривено възприятие при запазване на обичайни автоматизирани действия.

Основните признаци на сумрачното помътняване на съзнанието са:

- остро, внезапно начало, често фулминантно, без никакви предшественици;

- преходна, относително кратка продължителност (като правило, не надвишаваща няколко часа);

- изземването на съзнанието от афекта на страха, копнежа, гнева, яростта („интензивност на афекта“);

- дезориентация, на първо място, в собствената личност, при която човек губи способността да възприема смислено реалността и същевременно да извършва целенасочена дейност в съответствие с изискванията на социалната забрана и дори инстинкта за самосъхранение;

- ярки халюцинаторни образи и остър чувствен делириум;

- или видима последователност, дори условност на действия и действия, която заблуждава другите, или нефокусирано, хаотично, брутално, агресивно вълнение;

- пълна или частична амнезия на инцидента.

Разграничават се следните форми на замъгляване на сумрака:

Простата форма се развива внезапно. Безплатните са изключени от реалността. Спрете да отговаряте на въпроси. Невъзможно е да се общува с тях. Спонтанната реч или липсва, или се ограничава до стереотипното повторение на отделни интерпространства, думи и кратки фрази. Движенията или са обеднели и забавени - до развитието на краткотрайни ступорни състояния, след което се появяват епизоди на импулсивно вълнение с негативизъм. В някои случаи се запазват последователни, по-често сравнително прости, но външно целенасочени действия. Ако са придружени от неволно скитане, те говорят за амбулаторна автоматизация. Амбулаторният автоматизъм с продължителност минути се нарича фуга или транс; амбулаторен автоматизъм, който се появява по време на сън - сомнамбулизъм или сомнамбулизъм. Възстановяването на яснотата на съзнанието обикновено се случва постепенно и може да бъде придружено от поява на глупост - преходно рязко обедняване на умствената дейност, във връзка с което пациентите изглеждат слабоумни. В някои случаи настъпва терминален сън. Една проста форма на замъглено помътняване на съзнанието обикновено трае от няколко минути до няколко часа и е придружена от пълна амнезия.

Характеризира се с външно последователно поведение на пациентите, но в същото време действията им се определят от остър чувствен делириум, придружен от изразен афект на меланхолия, гняв, страх. Параноидните притъмнения на здрача често водят до социално опасно, агресивно поведение. Те са придружени от зрителни, обонятелни, по-рядко слухови халюцинации. Като правило, когато възстановяват ясното съзнание, пациентите се отнасят към деянието, което са извършили, като към нещо извънземно..

Понякога съдържанието на изявленията на пациентите отразява минали психогенни влияния, скрити желания на пациента, бивши враждебни отношения с другите, които могат да повлияят на неговите действия. Например пациентът включва „нарушителя“ в халюцинаторни заблуди и започва да го преследва. Външно може да създаде впечатление за смислено, целенасочено поведение..

Параноидната форма се появява относително постепенно. Възприятието на пациентите за заобикалящата ги среда се изкривява от наличието на продуктивни нарушения. Можете да научите за тях от спонтанните изказвания на пациентите, а също и защото вербалната комуникация с тях е запазена до известна степен. Думите и действията на пациентите отразяват съществуващите патологични преживявания.

От халюцинациите преобладават зрителните халюцинации със страшно съдържание. Често те са чувствено ярки, подобни на сцена, боядисани в различни цветове (червено, жълто, бяло, синьо) или искрящи. Характеризира се с мобилни тълпи визуални халюцинации - приближаваща се група хора или приближаваща се отделна фигура; превозни средства, които се втурват към пациента - кола, самолет, влак; приближаване до вода, преследване, срутване на сгради и др. Халюцинациите на слуха са фонеми, често оглушаващи - гръмотевици, тропане, експлозии; халюцинациите с мирис често са неприятни - миризмата на изгоряло, урина, изгорено перо.

Преобладават образните глупости с идеи за преследване, физическо унищожение, величие, месианство; често има религиозни и мистични заблуждения. Заблудите могат да бъдат придружени от фалшиви признания.

Характеризира се с преобладаване на сценоподобни визуални халюцинации, свързани по съдържание и взаимно заместващи се, последвани от пълна амнезия. За разлика от типичната картина на делириум, замъгляването на съзнанието се развива рязко, няма етапи на делириум, характерни за делириално замъгляване на съзнанието, описани от Либермайстер.

Различава се в афективно напрежение, необичайна интензивност на преживяванията, фантастично съдържание на халюцинаторно-налудни разстройства, непълна или пълна неподвижност, достигаща степента на ступорни състояния. След възстановяване от състоянието на тъпота на съзнанието, пълна амнезия обикновено не настъпва.

Характеризира се с бурно вълнение, бруталност с подчертан ефект на копнеж и гняв. В това състояние пациентите атакуват другите, унищожават всичко, което им попадне. Това състояние се появява внезапно и също така внезапно спира..

Характеризира се с малка дълбочина на замъгляване на съзнанието, запазване на способността на пациентите към елементарна ориентация в околната среда, разпознаване на близките. Независимо от това, във връзка с появата за кратко време на налудни, халюцинаторни преживявания, въздействието на гняв и страх, пациентите могат да проявят безсмислена агресия с последваща амнезия, въпреки че в разгара на замъгляването на съзнанието като цяло ориентацията остава. В тези случаи може да е трудно да се разграничи тежката дисфория от ориентиран вариант на здрач. Съмнението помага за разрешаването на външния вид на пациентите. В полумраково състояние те създават впечатление за не напълно събудени хора с нестабилна, нестабилна походка, забавена реч. При ориентирана версия на сумрачното замъгляване на съзнанието понякога се наблюдава забавена амнезия, когато след помътняването на съзнанието за кратко време (до 2 часа) пациентите смътно си спомнят какво им се е случило (точно както в първия момент на събуждане човек си спомня сънища), после финалния пълна амнезия.

Ориентираното мрачно замъгляване на съзнанието се различава по това, че пациентите най-общо знаят къде се намират и кой е около тях. Обикновено се развива с тежка дисфория..

Наред с изброените форми на замъгляване на здрача на съзнанието има и здрачни разстройства на съзнанието, които могат да бъдат определени като истерични. Те се появяват след психични травми (вж. Реактивни психози).

Сумрачното замъгляване на съзнанието се случва най-често при епилепсия и травматични мозъчни лезии; по-рядко - със симптоматични, включително интоксикационни психози. Патологично дозвуково състояние може да възникне при алкохолна интоксикация и хроничен алкохолизъм..

СПЕЦИАЛНИ СЪСТОЯНИЯ НА СЪЗНАНИЕ

Първото използване на термина „специални държави“ (Ausnahmezustande) принадлежи на H. Gruhle (1922), което той разбира като леки здрачни състояния с нарушен афект, халюцинаторни заблуждаващи преживявания, но без последваща амнезия, т.е. съзнанието се променя, но не потъмнява, както при здрач. Според тази позиция разликата между специалните и полумраковите състояния е само количествена, т.е. при специални условия настъпва по-малка степен на нарушение на съзнанието и следователно амнезия не се развива.
Същите разстройства, но под друго име - Сънливи състояния - бяха изследвани от И. Джаксън (1884), анализирайки пациенти с епилепсия с т.нар. „Интелектуална аура“. „Сънуващи състояния“ той описва като „внезапната поява в съзнанието на образи, които не са свързани с реалната ситуация, странност, нереалност, усещане за променено възприятие на околната среда, отсъствие на амнезия след края на атаката, както и наличието на илюзии, вкусови и обонятелни халюцинации, бурни спомени“.
Съвременното разбиране за „специални състояния на съзнанието“ обаче се свързва с концепцията на М. О. Гуревич (1936), който откроява „лакунарния характер на нарушенията на съзнанието“ като основна характеристика на „специалните състояния“, за разлика от генерализирания характер в полумраковите състояния. Тази лакунарност се изразява не само в отсъствието на амнезия, но и във факта, че в края на атаката пациентите са критични към това, което са преживели по време на специални условия и като правило не стигат до заблуждаваща интерпретация..
Основните симптоми на „специални състояния на съзнанието“ М. О. Гуревич смята психосензорни разстройства, които включват обезличаване (M. Krishaber, 1873; L. Dugas, 1915), дереализация (E. Mapother, 1935), явлението „d é j à vu Дж. Wigan, 1844), нарушение на телесната схема (H. Head, 1920; O. Pötzl, 1924), метаморфопсии (A. Pick, 1876; T. Flornoy, 1893), пространствени нарушения под формата на симптом на обръщане на средата на 90º и 180º (A.P. Vikker, 1933), оптично-мозъчни разстройства (M.O. Gurevich, 1932). В същото време М. О. Гуревич не признава възможността за съчетаване на психосензорни разстройства със зрителни, слухови, обонятелни халюцинации и още повече с налудни идеи. В по-късни творби обаче други автори включват вербални истински и псевдохалюцинации (А. С. Шмарян, 1940), визуални халюцинации и явления на психически автоматизъм (Г. Б. Абрамович, В. А. Адамович, Р. А. Харитонов в групата на психосензорните разстройства)., 1967), обонятелни и вкусови халюцинации (Т. Биликевич, 1970, С. П. Воробиев, 1971), бурни спомени (В. Б. Борейко, 1973), перцептивни измами на ориентацията (К. Х. Короленок, 1946).