Депресивните симптоми се проявяват при около една четвърт от хората с шизофрения. Поради високата честота на симптомите се води спор дали те трябва да се считат за част от симптоматичния профил на шизофренията. Разпознаването и диагностицирането на депресивни епизоди или симптоми при пациенти с шизофрения понякога е трудно поради припокриване с негативни симптоми. Ранното откриване на симптомите на депресия обаче е много важно, тъй като това разстройство е свързано с риск от самоубийство, нарушено качество на живот и намалена ефективност на лекарствата. В скорошно проучване на G. Van Rooigen et al. разглежда възможните лечения за депресивни епизоди и симптоми при шизофрения.

След проучване на научните трудове на PubMed, те стигнаха до следните заключения. В острата фаза на психозата се препоръчва лечение на депресивни симптоми, преди всичко, само с антипсихотици, тъй като депресивните симптоми могат да се подобрят или да изчезнат заедно с ремисия на психозата. Например, ако пациентите страдат от тежки положителни симптоми (като заблуди и халюцинации), те могат да доведат до социална изолация и в резултат да предизвикат симптоми на депресия. Следователно, лечението на психотични симптоми с D2 рецепторни антагонисти може да подобри симптомите на депресия..

В същото време редица проучвания са установили, че прекомерното блокиране на допаминовите рецептори (повишени дози антипсихотици или тяхното повишено свързване) води до влошаване на самосъзнанието и / или дисфория. Ако симптомите на депресия продължават, трябва да разберете дали това се дължи на прекомерно блокиране на допаминовите рецептори. Ако е така, препоръчително е да се намали дозата на антипсихотиците или да се премине към антипсихотик с по-малко свързване на допамин D2 рецептора. Други проучвания показват, че сулпирид, клозапин, оланзапин, арипипразол, кветиапин, луразидон и амисулприд са малко по-добри от други лекарства при лечението на депресивни симптоми при пациенти с шизофрения..

Освен това упражненията се препоръчват при депресия, тъй като обикновено са полезни за пациента. Ако симптомите на депресия продължават, трябва да се обмисли или CBT, или да се добави антидепресант (напр. Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин). Допълнителни проучвания показват, че антидепресантите, вкл. SSRI са ефективни само когато пациентите отговарят на критериите за депресивен епизод. За потвърждаване на тези резултати са необходими бъдещи висококачествени изследвания.

Поносимостта към антидепресанти също е важна, тъй като пациентите с диагноза шизофрения обикновено вече получават антипсихотични лекарства и може да има странични ефекти, свързани с тях. По този начин пациентите, които са получавали допълнителни антидепресанти, са имали значително повече оплаквания от коремна болка, запек, световъртеж и сухота в устата, които са често срещани странични ефекти на антидепресантите..

Материалът е изготвен в рамките на проекта ProSchizophrenia - специализирана секция на официалния уебсайт на Руското общество на психиатрите, посветена на шизофренията, съвременни подходи за нейната диагностика и лечение.

Автор на превода: Корнеева К.К..

Издание: Касянов Е.Д..

1. Geeske van Rooijen, Jentien Marloes Vermeulen, Henricus Gerardus Ruhé и Lieuwe de Haan. Лечение на депресивни епизоди или симптоми при пациенти с шизофрения. Cambridge University Press 2017 doi: 10.1017 / S1092852917000554
2. Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. Когнитивна поведенческа терапия за шизофрения: размери на ефекта, клинични модели и методологична строгост. Шизофрен бик. 2008; 34 (3): 523-537
3. Dauwan M, Begemann MJ, Heringa SM, Sommer IE. Упражненията подобряват клиничните симптоми, качеството на живот, глобалното функциониране и депресията при шизофрения: систематичен преглед и мета-анализ. Шизофрен бик. 2016 г.; 42 (3): 588-599.

14 въпроса, на които трябва да отговорите, за да разграничите депресията от шизофренията

В психиатрията често се задава въпросът как да се разграничи депресията от шизофренията. Тези психологически разстройства са сходни, освен това има случаи, когато те присъстват в човек по едно и също време. Например, депресията при шизофрения в някои случаи е неразделен симптом на заболяването. Но може ли депресията да се превърне в шизофрения??

Разлики между депресия и шизофрения

И депресията, и шизофренията са психосоциални разстройства, които допринасят за ограничаването на човек от обществото и света около него..

По този начин, за да определите кое психично разстройство присъства при пациента, трябва внимателно да проучите симптомите..

Депресия при шизофрения и депресивна шизофрения

Проучванията показват, че шизофрениците са по-склонни да страдат от депресия, отколкото другите. Повечето хора са тъжни и депресирани. Депресивните симптоми са еднакво често срещани при мъжете и жените.

Ако депресията по време на шизофрения може да спре, тогава при депресивна форма на шизофрения тя е определящият фактор. Има редица фактори, които могат да допринесат за появата на депресивната форма на това заболяване:

1. Болести.
   Депресивните симптоми могат да бъдат причинени от определени физически състояния, като нарушения на щитовидната жлеза или анемия.
2. Страничен ефект.
   Страничните ефекти на лекарствата също могат да провокират тежки психични разстройства. Това се отнася за антибиотици, антидепресанти, антиалергични лекарства.
3. Шизоафективно разстройство.
   При този тип разстройства депресията ще се прояви заедно с халюцинации и параноя..
4. Наркотици.
   Наркотичните вещества, включително кокаин и канабис, ще предизвикат чувство на депресия, понякога продължаващо няколко дни след приема им.
5. Самота.
   3/4 от хората с шизофрения изпитват самота. Причините за самотата могат да бъдат психологически фактори. Например, това може да се дължи на липса на комуникативни умения или ниско самочувствие. За някои хора самотата може да бъде хроничен проблем. Това може да доведе до самоунищожение и самоубийство, да повлияе негативно на личните качества на постоянство и воля.
6. Отчаяние и разочарование.
   Шизофренията често се появява през юношеството. През това време тийнейджърите са психологически уязвими. Разочарованието от неосъществени надежди, изпитаните силни емоции провокират психически проблеми.
7. Животни сътресения.
   Житейски събития като загуба на близки могат да доведат до силен стрес, психоза и депресивна шизофрения. Повишената чувствителност към стресови преживявания може да накара хората да се изолират напълно от обществото.

Симптоми за посещение на лекар

При различни форми на шизофрения симптомите могат да варират, но е по-добре да се консултирате с лекар веднага след идентифициране на такива симптоми:

1. Отслабване.
2. Чувствам се празен.
3. Липса на мотивация и енергия.
4. Бавност на говора и движението.
5. Постоянни мисли за смърт и самоубийство.
6. Нарушение на съня.
7. Силна нервност и безпокойство.
8. Постоянна умора.
9. Чувство за безполезност и вина.
10. Постоянно чувство на тъга.
11. Липса на интерес и удоволствие от живота.
12. Лоша концентрация.
13. Ниско самочувствие.
14. Песимизъм.
15. Загуба на апетит.
16. Загуба на либидо.
17. Халюцинации.
18. Параноя.

Когато разговаря с пациент, лекарят трябва да установи следното:

1. Как се отнася човек към личната хигиена?
2. Притеснен ли е или объркан?
3. Настроението му съвпада ли с израза на лицето му?
4. Готов ли е пациентът да поддържа контакт с очите?
5. Колко бърза е скоростта на неговите движения и реч?
6. Чувства ли се съкрушен или изглежда нервен?
7. Има ли самочувствие?
8. Как се чувства в компанията на непознати?
9. Пациентът помни ли името си?
10. Може ли да си спомни какво му се е случило през деня или седмицата?
11. Пациентът има ли параноя?
12. Имал ли е мисли за самоубийство?
13. Дали пациентът е употребявал алкохол или наркотици?
14. Има ли желание да се дистанцира от обществото?

Тези въпроси по време на първоначалното интервю ще помогнат да се установи наличието и тежестта на психично разстройство. Ако има причини за безпокойство, лекарят може да предпише ЯМР сканиране, да проведе невротест, дуплекс сканиране, за да потвърди диагнозата.

Хората с шизофрения са 13 пъти по-склонни да се самоубият, отколкото обикновените хора. Те могат да злоупотребяват с алкохол или да вземат наркотици.

Медицинска образователна литература

Образователна медицинска литература, онлайн библиотека за студенти в университети и за медицински специалисти

Въпроси за лечение на депресия при сезофриния

Оценката и лечението на депресивните симптоми при шизофрения представляват предизвикателство за клиничната работа. Развитието на психофармакотерапия и други методи на лечение увеличава значението на диагностиката в ранен стадий на заболяването. Терапевтичната цел е значително намаляване на излишната заболеваемост и смъртност, свързани с депресията. Отделно предизвикателство е предотвратяването на самоубийство, което убива 4 до 10% от пациентите с шизофрения (Roy, 1982). Според последните данни клозапинът е лекарството по избор за висок риск от самоубийство (Meltzer H.Y. et al., 2003).

Самуел и Сирис са предложили стратегии за лечение на депресия при шизофрения, които могат да бъдат обобщени като набор от препоръки, изложени по-долу (Siris S.G., 2000). От диференциалната диагноза следва рационален подход за лечение на депресия при шизофрения. Също така е необходимо да се определи дали новопоявилата се депресия е преходна психогенна реакция към заболяването или продром на нов психотичен епизод. Най-разумният първоначален подход е да се засили наблюдението и да се осигури допълнителна неспецифична подкрепа на пациента. Преходната реакция на фрустрация или стрес ще се разреши спонтанно и психотичният епизод, който започва, скоро ще се прояви. В последния случай внимателното наблюдение ще позволи навременното предписване на адекватна антипсихотична терапия..

Ако епизод на депресия е налице при пациент, лекуван с конвенционален невролептик, възниква въпросът доколко антипсихотичната терапия е отговорна за симптоми, подобни на депресията, както екстрапирамидни (акинезия или акатизия), така и директно дисфория, предизвикана от невролептици. Има три подхода за решаване на тази ситуация.

1. намаляване на дозата на антипсихотика, при условие че има време за безопасно това;
2. включване в терапията и титриране на дозата на антипаркинсонов агент (за предпочитане използван за акинезия, в по-малка степен за акатизия), бензодиазепиново лекарство или бета-блокер (последните са ефективни за акатизия (Fleischhacker W. W. et al., 1990)); или
3. заместване на традиционните антипсихотици с атипични.

Ако се развие епизод на депресия при пациент, който вече получава атипични антипсихотици, тогава се прилагат същите подходи. Намаляването на дозата и добавянето на коректори е най-препоръчително при използване на атипични антипсихотици, които дават зависими от дозата екстрапирамидни странични ефекти (рисперидон, амисулприд, зипразидон) (Jones N., 1997; Tarsy D., Baldessarini R.J. et al., 2007). Назначаването на антихолинергици в тази ситуация също ще бъде адекватно. Напоследък се появяват и данни, че антихолинергиците могат да имат собствена антидепресантна активност (Bermanzohn R.S., Siris SG, 1992; Dilsaver SC, Coffman JA, 1989) и да имат анти-отрицателен ефект (Tandon R., Greden JF, 1989)... Алтернативен вариант е да се замени един нетипичен антипсихотик с друг. При пациенти с шизофрения без положителен ефект на антипаркинсоновите лекарства, допълнителното предписване на антидепресант може да доведе до положителен резултат (Siris SG, 1987; 1991; Siris SG et al., 1987; Hogarty GE et al., 1995; Plasky P., 1991; Levinson DF et ал., 1999).

Постоянните депресивни симптоми, възникващи извън психозата, се считат за достатъчна основа за предписване на антидепресанти при шизофрения. Данните за ефективността на антидепресантите при шизофрения обаче са доста противоречиви. По този начин, в мета-анализа Plasky (1991) анализира 11 двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания за добавяне на трициклични антидепресанти. Подобрение спрямо плацебо се наблюдава само в пет проучвания. За съжаление трябва да се отбележат грешки при формирането на извадката от пациенти, но в проучванията с най-добър дизайн се наблюдава тенденция към потвърждаване на терапевтичния ефект на антидепресантите (Plasky R., 1991). Като цяло, според този мета-анализ, назначаването на трицикличен антидепресант в комбинация с антипсихотик след облекчаване на остри психотични симптоми е свързано с минимален риск от обостряне на положителните симптоми, но съществува риск от антихолинергични странични ефекти поради фармакокинетични лекарствени взаимодействия. Няколко проучвания показват, че имипраминът е най-ефективният трицикличен антидепресант при лечението на депресия при пациенти с шизофрения, вероятно поради различните му стимулиращи свойства (Siris S.G. ct al., 1994; 1982). Siris и сътр. също разкрива анти-отрицателния ефект на това лекарство (Plasky P, 1991), но други автори отричат ​​този ефект (Plasky P, 1991). В някои случаи лекарствените взаимодействия между антипсихотици и трициклични антидепресанти водят до увеличаване на тимоаналептичния ефект на последните (увеличаване). Това може да има няколко обяснения:

1. повишаване на концентрацията на трициклични антидепресанти в плазмата поради конкурентното инхибиране на процесите на хидроксилиране в черния дроб от невролептик,
2. допаминергична блокада и
3. повишена серотонергична и норадренергична активност (Amore M. et al., 1996).

Въпреки това, когато се предписват трициклични антидепресанти, трябва да се вземат предпазни мерки, тъй като продуктивните психопатологични симптоми могат да се влошат.

Клиничните проучвания на селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) като цяло потвърждават техния ефект върху депресивните симптоми при шизофрения. Въпреки това, сертралинът е единственият SSRI, чиято ефективност е убедително доказана при депресия при пациенти с шизофрения (Micallef J. et al., 2006). Така че, според Mulholland, в двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, сертралинът е по-ефективен от плацебо. Намаляването на средния резултат по скалата на Хамилтън в групата на сертралин е 31% срещу 8,6% в групата на плацебо (Mulholland C. et al., 2003). По отношение на ефективността, сертралинът не отстъпва на имипрамин, но има по-добра толерантност, по-бързо развитие на ефекта и по-нисък риск от обостряне на продуктивните симптоми (Kirli S., Caliskan M., 1998). В някои проучвания се обръща повече внимание на негативните симптоми, докато пациентите с депресивни симптоми не са включени (Sepehry A.A. et al., 2007). Предимството на SSRIs пред плацебо обаче е установено само при пациенти с депресия, поради което е целесъобразно използването на тези лекарства за лечение на негативни симптоми е съмнително (Mulholland et al., 1997; Andrusenko M.P., Morozova M.A., 2001). Като се има предвид относителната безопасност на SSRIs спрямо трицикличните антидепресанти, първите изглежда са избраните лекарства. Необходимо е обаче да се имат предвид възможните лекарствени взаимодействия с антипсихотични лекарства поради инхибиторния ефект на някои SSRI върху активността на цитохром Р450 (Micallef J. et al., 2006).

Напоследък има данни за ефективността на селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин и норепинефрин (SNRIs) при лечението на депресия при пациенти с шизофрения. И така, венлафаксин е ефективен при лечението на резистентна постпсихотична депресия (Mazeh D. et al., 1999). Подобни данни са получени за дулоксетин (Zink M, 2006), но публикациите, налични в литературата за употребата на лекарства от тази група при пациенти с шизофрения, се отнасят главно до описанието на отделни клинични случаи. Няколко други проучвания показват ефективността на бупропион (инхибитор на обратното поемане на допамин) срещу депресия, негативни симптоми и пристрастяване към никотин при пациенти с шизофрения (Noordsy DL, Green Al, 2003; Evins AE et al., 2005). Има и информация за ефективността на инхибиторите на моноаминооксидазата (Evins AE, Goff DC, 1996; Bucci L, 1987; Bodkin AJ, Cohen BM, Salomon MS et al., 1996; Perenyi A, Goswami U, Frecska Eet al., 1992) и допамин-стимулиращи лекарства при тази категория пациенти (Mosolov S.N., Missionzhnik E. Yu., Sharov A.I., 1993; Tsukarzi E.E., 1996).

Въпреки добрия ефект, употребата на последния е свързана с риск от обостряне на процеса (Mosolov S.N., 1995). Добавянето на литиеви соли може да бъде от полза поне в някои случаи на депресия при шизофрения, въпреки че все още не са публикувани окончателни проучвания. Повечето доклади за употребата на литиеви соли при шизофрения се фокусират върху употребата им при психотични обостряния, а не в процеса на продължителна поддържаща терапия (Plasky R., 1991; Christison G.W. et al., 1991). Най-често цитираните клинични предиктори за ефективността на терапията с литиева сол при шизофрения са възбуда, хиперактивност и повишено настроение. Въпреки това някои автори разграничават депресивните симптоми сред тези предиктори (Lerner Y. et al., 1988). Други прогностични признаци на положителен отговор на литиеви соли при пациенти с шизофрения са предишни афективни епизоди, наследствена тежест на афективни разстройства, както и епизодичен тип протичане на заболяването (Atre-Vaidya N., Taylor M.A., 1989).

Въпреки факта, че много антипсихотици от второ поколение притежават някои тимоаналептични свойства, най-голям брой доказателни проучвания в това отношение са проведени с кветиапин. Механизмът на действие на това лекарство и неговия основен метаболит, norkvetiapine, включва инхибиране на обратното поемане на невроните на норепинефрин, което обяснява неговата антидепресантна активност. Доказано е, че кветиапин е ефективен като монотерапия при биполярна депресия (Sanford M., 2011), а също и като лекарство за увеличаване при лечението на големи депресивни епизоди (Janicak P.G., Rado J.T., 2011). Има доказателства за превъзходството на кветиапин над рисперидон по отношение на ефекта върху депресивните симптоми при шизофрения (Dollfus S., 2011).

Отделно си струва да се подчертае въпросът за използването на частичен агонист на допаминовите рецептори арипипразол за депресия при пациенти с шизофрения. В момента този атипичен антипсихотик е официално одобрен за увеличаване на тимоаналептичната фармакотерапия при афективни разстройства (Philip N.S. et al., 2008). Стимулиращият ефект на арипипразол върху допаминовите рецептори в предния стриатум (вентрален стриатум) при наличие на ендогенен дефицит на лиганд води до активиране на механизма "възнаграждение", който медиира антидепресантния ефект на това лекарство. При пациенти с шизофрения арипипразол помага да се намали тежестта на анхедонията и да се подобри качеството на живот (Liemburg E. et al., 2011). Многобройни проучвания показват положителен ефект на арипипразол върху негативни и афективни симптоми при шизофрения, както и върху когнитивните функции (Stip E., Tourjman V, 2010). В същото време в литературата има описания на отделни случаи, когато назначаването на арипипразол е довело до увеличаване на продуктивните психопатологични симптоми (Avari J. et al., 2011).

Също така си струва да се отбележи ново атипично антипсихотично лекарство азенапин във връзка с наличните данни за неговата ефективност срещу негативни и депресивни симптоми при пациенти с шизофрения (Citrome L., 2011). Установено е, че това лекарство активира моноаминергична невротрансмисия в мозъчната кора, което може да е отговорно за неговия тимоаналептичен ефект (Franberg O. et al., 2009).

Трябва да се обърне внимание на комбинираната употреба на оланзапин с флуоксетин с оглед на данните за ефективността на тази комбинация при лечението на резистентна депресия (Tohen M. et al., 2010).

Въпреки неотдавнашния напредък в психофармакотерапията, повечето автори подчертават трудната лечимост на депресията при шизофрения, особено постпсихотичната депресия (Mosolov S.N., 1996; Tsukarzi E.E., Mosolov S.N., 1998). При някои пациенти от тази категория има явления на терапевтична резистентност. В тази връзка възможностите и перспективите за използване на немедикаментозни методи на терапия при такива пациенти представляват несъмнен интерес. От дълго време очертаната тежка депресия при шизофрения е едно от показанията за електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Тази техника стана широко разпространена благодарение на резултатите от клинични наблюдения, проведени през 40-те години на миналия век, които потвърдиха, че пациентите с шизофрения с изразени афективни симптоми често се подобряват след курс на ЕСТ. Трябва да се отбележи обаче, че по това време ЕСТ беше единственото ефективно лечение на психични разстройства. Според мета-анализ на 26 проучвания на ЕКТ при шизофрения, проведени от 1966 до 2004 г., ефективността на този метод на лечение обикновено е потвърдена (Tharyan R, Adams SE, 2002). В местни проучвания най-добрите резултати от ЕКТ са получени при лечението на остри депресивно-налудни състояния (Орлов В. М., 1976). Някои автори отбелязват нестабилността на ЕСТ ефекта, други виждат ползата от този метод само при лечението на депресия с психотични симптоми (Cooper et al., 1995).

Сред другите методи на немедикаментозна терапия за депресия трябва да се отбележи транскраниална магнитна стимулация (TMS), метод на локална, безелектродна стимулация на мозъка (Kapiletti S.G. et al., 1999; Simons W, Dierick M., 2005). Най-силно изразен тимоаналептичен ефект се наблюдава при високочестотен цикличен TMS в проекцията на лявата дорзолатерална префронтална кора. Много автори свързват развитието на депресия, както и негативни симптоми и когнитивни дефицити при пациенти с шизофрения с дисфункция на тази конкретна част от мозъка. Тези нарушения са описани в литературата като феномен на хипофронталност. Има няколко доклада за използването на циклична ТМС при пациенти с шизофрения, според които е имало повече подобрения в негативните симптоми, докато симптомите на депресия и тревожност остават практически непроменени (Cohen E et al., 1999; Nahas Z. et al., 1999; RollnikJ D. et al., 2000; Prikryl R et al., 2007). В допълнение, ефективността на интравенозното лазерно облъчване на кръв беше показана за постпсихотична депресия, устойчива на психофармакотерапия (Saykin M.A., 2002), както и някои други методи на немедикаментозна терапия с общи биологични механизми на действие (Mrykhin V.V., Shurkova I.N., 2007).

По този начин анализът на литературните данни показва доста голямо внимание, особено през последните години, обърнато на проблема с депресията при шизофрения. Авторите са единодушни в оценката си на депресията като фактор, нарушаващ адаптацията, прогнозата и увеличаващата се смъртност при шизофрения. Данните за разпространението на депресията при тази категория пациенти са много противоречиви, което се дължи преди всичко на трудностите при идентифицирането и диференциалната диагноза на тази патология, което понякога изисква „бижутерийна техника“ от клинициста. Психометричните скали могат да помогнат при оценката на тежестта на състоянието, но не и при диагностицирането. По отношение на лечението на депресия при шизофрения, литературата има тенденция да ограничава употребата на антидепресанти, особено при лека депресия. В някои случаи е достатъчно да се спрат невролептичните странични ефекти или да се замени едно антипсихотично лекарство с друго с по-добра поносимост. Психотерапевтичната намеса също може да помогне, особено ако развитието на депресия е свързано с „личностни реакции на психотични преживявания“ и социално-психологични фактори като стигматизация. Данните за употребата на антидепресанти при пациенти с шизофрения са силно противоречиви. Повечето автори препоръчват да се предписват тези лекарства само след облекчаване на острите психотични симптоми. Предпочитание трябва да се даде на SIONZS, тъй като те не отстъпват по ефективност на трицикличните антидепресанти, но се понасят по-добре и употребата им е свързана с по-нисък риск от обостряне на процеса. Няма достатъчно проучвания за употребата на други класове антидепресанти, особено от последно поколение, при тази категория пациенти. С терапевтична резистентност, особено при пациенти с постпсихотична депресия, е възможно да се използват някои немедикаментозни терапии, предимно ЕСТ и ТМС. По този начин депресията при шизофрения е спешен проблем, изискващ допълнително проучване, както и търсене на нови диагностични и терапевтични подходи..

Анализът на литературните данни ни позволява да представим алгоритъм за лечение на депресия при шизофрения, който е даден в Приложение 1 с обясненията, изложени по-долу. Когато се открива депресия при пациент с шизофрения, първо е необходимо да се определи доколко изразени са продуктивните симптоми и дали депресията е свързана с нея. Също така е необходимо да се оцени степента на суициден риск. При наличие на остри психотични симптоми антипсихотичната терапия трябва да се засили. Клозапин е предпочитаното лекарство, когато рискът от самоубийство е висок. Ако депресията продължава след облекчаване на психозата, тогава е необходимо да се определи как депресията е свързана със страничните ефекти на антипсихотичните лекарства. Ако са налице екстрапирамидни симптоми, трябва да се добавят коректори. Ако това се окаже неефективно, тогава едно антипсихотично лекарство трябва да бъде заменено с друго с по-добра поносимост. При смяна на невролептици трябва да се дава предпочитание на лекарства с подчертан тимоаналептичен компонент на действие, като кветиапин и арипипразол. В същото време е необходимо да се оцени рискът от обостряне на продуктивните симптоми във връзка с промяна в антипсихотичната терапия. Трябва също така да определите ролята на реактивните фактори за развитието на депресия и, ако е необходимо, да свържете психотерапевтични и рехабилитационни мерки. Тежестта на депресията също има значение. При лека депресия е препоръчително да продължите да наблюдавате пациента в продължение на 2 седмици, тъй като може да се разреши спонтанно. Ако горните мерки са неефективни, трябва да започне терапия с тимоаналептични лекарства. Лекарствата от първа линия са SSRI. Ако няма ефект от тях в рамките на 4-6 седмици, трябва да смените антидепресанта с лекарство с различен механизъм на действие (SNRI, трициклични антидепресанти). Алтернативен вариант на този етап е да се замени антипсихотичното лекарство с кветиапин или арипипразол, като същевременно се продължи терапията с предишния антидепресант. Също така е възможно да се използва комбинация от оланзапин с флуоксетин. Ако симптомите на депресия продължават в продължение на 6-8 седмици, трябва да се започнат последователни мерки за резистентност, включително TMS, плазмафереза, ЕСТ. Ако е невъзможно да се приложи последното, трябва да продължи изборът на психофармакотерапия с използване на други антипсихотици (амисулприд, зипразидон, флупентиксол, клозапин, сулпирид и др.) И антидепресанти.

Приложение 1. Алгоритъм за лечение на депресия при шизофрения

Съкращения:

1. SSRI - селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин
2. SNRI - селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин и норепинефрин
3. TCA - трициклични антидепресанти
4. TMS - транскраниална магнитна стимулация
5. ЕКТ - електроконвулсивна терапия

Ако откриете грешка, моля, изберете част от текста и натиснете Ctrl + Enter.

Шизофрения

Шизофренията е група психични разстройства, проявяващи се в нарушаване на целостта на психиката: мисловен процес, намаляване на волевите и емоционалните сфери, което води до влошаване на адаптацията на индивида в обществото. Шизофренията не е деменция и не е лош характер, а истинско заболяване, същото като диабет или бронхиална астма.

Шизофренията има тенденция да бъде хронична, но в една трета от случаите острото проявление на болестта се проявява веднъж в живота. Това изобщо не означава, че болестта е преминала, просто има продължителна спонтанна ремисия. Във всички останали случаи заболяването изисква постоянно наблюдение от психиатър и прием на необходимите лекарства.

Особеността на ендогенните психични заболявания е, че в нашето общество се счита за срам да сме болни от тях. Това отчасти се дължи на факта, че заболяването е свързано с деменция, второ, с дългосрочно и прогресиращо заболяване, пациентите изглеждат странни и пренебрегвани, трето, социалната рехабилитация на тази група пациенти изисква много време и материални усилия.

Въпреки че рехабилитацията на пациенти с ендогенни заболявания е изключително важен момент, както в живота на самите хора, така и в участието им в обществото, само частни психиатрични клиники могат напълно да си позволят този етап на лечение. Отделни елементи се намират в държавните психиатрични институции: трудова терапия, социална рехабилитация, но те често имат формален и примитивен характер. Въпреки това има редица научни и медицински институции и отдели, където учените ентусиасти посвещават по-голямата част от професионалната си дейност на психотерапия на пациенти с шизофрения..

1% от общото население, това са регистрирани и регистрирани хора. Има и ранни признаци на шизофрения или може да протече като шизотипно разстройство и хората просто не ходят на лекар.

Причините за шизофрения

Причините за шизофрения не са известни, въпреки че много медицински области се опитват да поемат отговорност и по някакъв начин да обяснят началото на болестта.

Биологичен подход

• Влиянието на наследствеността: лекарите говорят за това предразположение, защото честотата на шизофрения е много по-висока сред хората, които имат роднини, които вече имат това заболяване. Дете, чийто родители е болен от шизофрения, е вероятно да се разболее в 10-12% от случаите. Сред еднояйчните близнаци този процент нараства до 40%. При лица без генетична зависимост проявата на болестта е незначителна и възлиза на 0,2-0,5% от общото население.
• Допаминова теория: Биологичните отклонения в мозъчните структури са довели до повишено производство на невротрансмитер допамин. Това води до свръхвъзбуждане на мозъчната кора и поява на заблуди и халюцинации. Изследователите са изолирали области на мозъка, богати на допаминови рецептори, и са установили, че фенотиазините и други антипсихотици се свързват с много от тези рецептори. Тези лекарства очевидно са допаминови антагонисти - лекарства, които се свързват с допаминовите рецептори.
• Вирусната хипотеза показва наличието на вирус или неговите следи при 3-5% от пациентите с шизофрения. По принцип говорим за херпесния вирус, който засяга клетките на мозъка. Въпреки че никой от сериозните експерти не подкрепя тази хипотеза, теоретично никой не я е отменил. Това ще позволи на медицински шарлатани да „измислят“ и да предлагат програми и лекарства за лечение на шизофрения, като Антивирус, използващи ацикловир. Ако тази теория беше доказана, тогава Нобеловата награда за създателите на метода за лечение на антивирусна шизофрения би била гарантирана. Внимавайте за този вид реклама.

Психологически подход

• Слабостта на тяхната самоидентификация - има трудности при идентифицирането и интерпретирането на онези сигнали, които трябва да покажат на човек на какъв тип информация принадлежи това или онова изречение. Например пациент идва в болнична кафетерия и момичето зад гишето пита: „Как мога да ви помогна?“. Той не е сигурен към какъв тип информация трябва да се припише този въпрос: тя му се смее ли, или го кани на интимен познат? Той чува думи и не знае как да ги разбере. Той не може да разбере абстрактния език, който повечето от нас използват ежедневно..
• Замърсяването (замърсяване) е понятие за болест от гледна точка на транзакционния анализ. Състоянието на възрастен човек е заразено (то е било инфилтрирано) от его състоянията на Родителя и Детето. Следователно възникват несъответствия в поведението и възприемането на случващото се от спонтанността на детето до критичния и осъждащ родител. Емоционална сфера: както положителни, така и отрицателни чувства към човек, обект, събитие, например по отношение на децата към техните родители. Волева сфера: безкрайни колебания между противоположни решения, невъзможност за избор между тях, често водещи до отказ да се вземе решение изобщо. Сфера на мислене: редуване или едновременно съществуване на противоречиви, взаимно изключващи се идеи в разсъжденията на човека.
• Особености на възпитанието в детска възраст - недостатъчни емоционални връзки между майка и дете, студенина, непоследователност на майките на пациенти с шизофрения. Тази хипотеза е изложена от представители на психоаналитичната психология.
• Ролята на стресовите фактори - стресът, както психологически, така и физиологичен, оказва силно влияние върху състоянието на психиката и следователно може да бъде спусък в развитието на болестта; също приемането на повърхностноактивни вещества може да провокира началото на заболяването.
• Възрастни кризи - често настъпването на шизофрения се проявява в период, който е ситуация на преход към самостоятелно съществуване от живота под грижите на родителите: от 17-19 години, до 20-25 години.

В момента научната мисъл се насочи към преобладаването на психологическата теория за появата на шизофрения и относителната вторична природа на биологичните фактори.em> Това позволи напълно различен поглед върху терапевтичния подход към тази група заболявания и възможността за получаване на пълен контрол над болестта.em>

Основните симптоми на шизофрения

В момента се разграничават следните признаци на шизофрения:

• продуктивни симптоми: заблуди и халюцинации;
• негативни симптоми: намален енергиен потенциал, апатия, липса на воля;
• когнитивно увреждане: нарушения на мисленето, възприятието, вниманието и други.

Възраст: най-често шизофренията започва в края на юношеството или ранната зряла възраст.

Диагностика на шизофрения

Оплакванията при шизофрения се представят в необичайна и претенциозна форма (главата е пълна с пепел, урината е заредена с излишно електричество, стомахът боли поради факта, че е осветена от компютър...). Както и често срещани оплаквания, присъщи на много психични заболявания - безсъние, лошо настроение, апатия, безпокойство.

Диференциална диагноза с други психични заболявания:

• усещане за насилствени действия: делириум на влияние от външни сили - има някой, който ви принуждава да извършите определени действия;
• вяра, че мисли и идеи са откраднати от някого от главата или вложени в нея;
• озвучаване на собствените мисли - на човек му се струва, че съдържанието на мислите става достъпно за други хора;
• гласове, коментиращи мислите и действията на човек или разговарящи помежду си.

Лечението на шизофреничните разстройства зависи от формата на заболяването и неговия ход. Но по същество това се извършва на 3 етапа:

1. 1. 1. Стационарно лечение: изясняване на диагнозата, премахване на остри психотични симптоми, избор на терапия за амбулаторно лечение. Този етап отнема средно 2-4 седмици.
      2. Стабилизиране на психичното състояние, избор на монотерапия за продължителна медикаментозна терапия. Физиотерапия и неврометаболична терапия - за подобряване на мозъчната функция. Амбулаторната програма е предназначена за 1-1,5 месеца, при посещение в клиниката 2-3 пъти седмично. Индивидуална психотерапия - подготовка за психотерапевтична група за хора с ендогенно заболяване.
      3. Директна психологическа и социална адаптация чрез участие в специална терапевтична психотерапевтична група. Посещавайте веднъж седмично. За посетителите е възможно да участват в онлайн група чрез Интернет. Семейна психотерапия - психологическо възпитание на членове на семейството на човек, страдащ от шизофрения.

Антипсихотици: по-рано класическото лечение на шизофрения се основаваше на употребата на лекарства хлорпромазин, трифтазин, халоперидол, етаперазин... Тези остарели лекарства могат да потиснат продуктивните симптоми: елиминират халюцинаторните и налудни състояния, но не помагат много с намаляване на енергията на пациента и с нарушения на вниманието и мисленето. Освен това те се понасят зле, причинявайки нарколепсия дори при малки дози, което изисква допълнително предписване на големи дози коректори. Понастоящем лекарствата от първи избор при лечението на шизофрения са нетипични антипсихотици: риспиридон, квентиапин, оланзепин, амисулпирид, които засягат както продуктивните, така и негативните симптоми. Това се дължи на тяхното серотонинолитично действие. Лекарствата се понасят добре и нямат токсичен ефект.

Качеството и поносимостта на продължителните лекарства също се подобриха - лекарства, предназначени да стабилизират състоянието на пациенти с шизофрения и да предотвратят рецидиви: fluanksol-depot, rispolept-consta, clopixol-depot.

Антидепресанти: възстановяват правилния баланс на невротрансмитерите и по този начин елиминират биохимичната основа на депресията, често срещан симптом на шизофренията. През последните години се появиха селективни антидепресанти, които облекчават депресията и в същото време не предизвикват летаргия:

Транквиланти: бързо премахване на симптомите - меланхолия, безпокойство, страх и техните телесни прояви, подобряване на съня, успокояване на пациента.

Неурометаболична терапия: Това е лечение, насочено към подобряване на метаболизма и циркулацията в мозъчната тъкан. За тази цел се използват препарати: Cerebrolysin, Mildranat, Berlition, Mexidol, Milgama, Nootropil, Cavinton. В съвременното лечение на шизофрения му се придава особено значение, тъй като способността да поддържа биохимичните процеси в мозъка непроменени подобрява качеството на медикаментозното лечение и психотерапията..

Витаминна терапия: витамините В, РР (никотинова киселина) и С са от съществено значение за правилната работа на мозъка. Техният дефицит води до деменция, нарушено производство на серотонин от триптофан и общо намаляване на метаболитните процеси в мозъка. Минерална терапия: цинк, магнезий. Мастна киселина.

Психотерапия

В съвременните психиатрични клиники се отдава голямо значение на психологическата и социална рехабилитация, както на самите пациенти, така и на техните близки..

Основните области на психотерапията за хора с диагноза шизофрения са:

- работа с патологични личностни формации;

- разработване на системата от взаимоотношения: отношение към болестта на човек, към необходимостта от поддържаща терапия, взаимоотношения в семейството и на работното място; към вашата позиция в обществото;

- придобиване на социален опит: самоидентификация, самоактуализация, проява на съпричастност към другите хора.

Използваните методи и самият психотерапевтичен подход са много различни от тези при невротични разстройства. Поради това терапията с ендогенни пациенти се извършва от специално обучен психиатър-психотерапевт.

На първия нулев етап се извършва индивидуална психотерапевтична работа, където пациентът се подготвя за работа в група, изяснява личностните си характеристики, болезнени промени, обсъжда възможността за участие в група.

Динамиката на груповата работа има своите етапи.

В началото отделяме време, за да повишим емоционалността на членовете на нашата група и да изградим топли приятелски контакти..

На втория етап участниците се обучават да разбират другите хора, да бъдат себе си разбираеми за тях. А също така се развиват адекватни стереотипи на поведение в различни житейски ситуации. Пациентите продължават да практикуват своите комуникативни умения, да изграждат самочувствие и да преодоляват зависимостите си.

Третото, по-сложно, ниво на нашата терапия е посветено на промяна и укрепване на социалните позиции, разрушени от болестта. Човек се научава да лекува по-правилно своето заболяване и разстройство на поведението, премахва деструктивните нагласи, оптимизира социалните си контакти.

И накрая, на 4-ия етап от груповата терапия, ние обръщаме внимание на разкриването и разработването на вътрешни конфликти, възстановяването на нарушени системи от отношения и разработването на адекватни форми на психологическа компенсация. Обяснява се неконструктивността на използването на механизмите за лична защита.

Индивидуалната и групова работа за роднини на пациенти им позволява да разберат естеството на заболяването, да намерят индивидуален подход към болен роднина. А също и да разработи механизъм за включването му във вътрешносемейни отношения и разделяне на отговорността.

Шоково лечение на шизофрения: Някои злокачествени форми на шизофрения, които са устойчиви на терапия, могат да бъдат лекувани с електроконвулсивна и инсулинома терапия. em> Това са изключително ефективни лечения за продължителна психоза, тежка депресия, кататония. Но поради негативното отношение на роднините към тях и пропагандата в медиите като груби методи на лечение, в момента те се използват ограничено. Шоковата терапия обикновено се извършва в специализирана болница или психиатрично интензивно отделение.

Пациентът се подготвя за процедурата: допълнително се изследва, прилагат се мускулни релаксанти и се извършва анестезия.

Методите на шокова терапия действат не само върху симптомите, но и върху патогенезата на шизофренията.

Допълнителни методи

- Лазерно облъчване на кръв

- Общ масаж или масаж на цервикалната яка, сулфидни и борови бани, подводен масаж, кръгов или възходящ душ.

- Физическо възпитание и спорт

Диетична терапия

На пациенти с шизофрения се показва храна, богата на витамини и протеини. При остри психози е възможен пълен отказ от писане. В този случай е показано изкуствено хранене..

Някои медицински изследователи предполагат, че патогенетичната роля на глутена (растителен протеин, който е част от много зърнени култури) и казеина (млечен протеин) в развитието на шизофрения е изложена, което води до прекомерно натрупване на екзорфини в цереброспиналната течност и може клинично да се прояви като симптоми на шизофрения и аутизъм. Въпреки че това предположение не е като

напълно доказани и опровергани и изследванията в тази посока продължават.

Опитът със специални диети без глутен и казеин не дава надеждни доказателства за терапевтичната ефикасност на този метод, но по-нататъшните изследвания в тази област продължават..

Резултат от лечението

Времето за лечение на шизофрения играе огромна роля.

Лечението е особено ефективно, ако:

• то се извършва през следващата година или две години след поставяне на диагнозата,
• се използва интегриран подход,
• пациентът продължава да посещава психотерапевтична група,
• близките на пациента активно участват в неговата психологическа и социална рехабилитация.

Но дори болестта да съществува отдавна, можете значително да помогнете на страдащия от шизофрения и на близките му..

Период на лечение: 2-4 седмици - отстраняване на остро психотично състояние: стационарно или интензивно, ако формата и ходът на шизофренията позволяват, амбулаторно лечение.

1-1,5 месеца - стабилизация: амбулаторна програма.

1,5-2 години - посещение на психотерапевтична група за ендогенни пациенти и семейна психотерапия за роднини.

Взаимодействие на антипсихотици с други лекарства

Въпреки факта, че приоритетната посока на лекарствената терапия за шизофрения е монотерапията с един антипсихотик, в някои случаи при наличие на коморбидни психични разстройства, резистентни варианти на шизофрения или определена трансформация на клиничната картина на заболяването, е възможно да се използва комбинирано лечение. Рядко, особено при рефрактерни състояния, се препоръчва използването на два антипсихотици, по-често нетипични и типични. Комбинации от антипсихотици с нормотимици, антидепресанти, особено от групата на селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин и лекарства, които влияят на глутаматергичната система (глицин, (виж таблица 44).

В същото време трябва да се отбележи, че дългосрочното предписване на няколко лекарства е оправдано само ако има постоянно и ясно подобрение в психичното състояние на пациента..

Таблица 44. Комбинирана медикаментозна терапия за шизофрения

Клас на наркотици

Най-предпочитана комбинация

предназначение

Облекчаване на резистентни халюцинаторно-параноидни симптоми

Облекчаване на резистентни положителни симптоми

Облекчаване на психомоторна възбуда, тревожно-депресивно състояние, възбуда

Отслабване на тежестта на негативните симптоми

Намаляване на тежестта на когнитивните дефицити

Атипични антипсихотици + селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин

Лечение на депресивни разстройства от спектъра, обсесивно-компулсивни разстройства

Комбинираната терапия диктува необходимостта от задълбочен анализ на естеството на взаимодействието на използваните лекарства.

Взаимодействието на антипсихотиците с други лекарства е важно от фармакокинетична гледна точка. Съгласно основните му разпоредби тук е необходимо да се определи началото на комедикацията, нивото на концентрация на лекарствата в кръвната плазма, времето на взаимодействие, ефекта на ензимните инхибитори и ензимните индуктори.

Фармакокинетични фактори, влияещи върху естеството на лекарственото взаимодействие

• Продължителност на началния етап на комедикацията
• Концентрация на плазменото лекарство
• Общ интервал от време за взаимодействие
• Ефекти на ензимни инхибитори и ензимни индуктори

В резултат на комбинацията от лекарства можем да получим потенциране на техните токсични свойства (полифармация), увеличаване на терапевтичния ефект или, напротив, отслабване на ефекта.

Оксигеназната система води до въвеждането на хидрофилни функционални групи, прави веществото на лекарството по-полярно, насърчава конюгацията, като по този начин влияе върху състоянието на чернодробните ензими CYP-P450. Сред тези ензими CYP3A4 е от особено значение за антипсихотичната терапия и участва в поне 30% от метаболизма на лекарството (Таблица 45). Във връзка с гореизложеното трябва да се има предвид, че плазмената концентрация на рисперидон и халоперидол намалява, когато карбамазепин се прилага на пациенти (система CYP3A4). Концентрацията на клозапин също намалява, когато се прилага с натриев валпроат (система CYP1A2).

Като се вземат предвид особеностите на метаболизма на лекарствата в черния дроб (цитохром Р450), едновременното приложение на клозапин и оланзапин заедно с флувоксамин, циметидин, карбамазепин (CYP1A2 в зависимост от възрастта) трябва да се счита за нежелано. По време на терапията с тези лекарства тютюнопушенето трябва да бъде изключено или ограничено.

Антихолинергиците и антипсихотиците могат да увеличат риска от делириум.

Барбитурати и други хипнотици, транквиланти, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, антихипертензивни лекарства, антидепресанти, метилдопа, анестетици могат да увеличат проявите на хипотония, включително нейния ортостатичен вариант.

Някои атипични антипсихотици (сертиндол, кветиапин, зипразидон) не трябва да се прилагат заедно с лекарства, които увеличават QT интервала, тиоридазин, еритромицин, литий.

Таблица 45. Психотропни лекарства, които са субстрати, инхибитори и индуктори на изоензими на цитохром Р450

Лекарствен метаболизъм в черния дроб

CY2 D6

CYP 1A2

CYP 3A4

Антипсихотици

Забележка. 0 - не е важно, + слабо, ++ средно, +++ голямо

Избягвайте да предписвате атипични антипсихотици заедно с лекарства, инхибитори на системата цитохром-P4503A: противогъбични средства (кетоконазол), макролидни антибиотици (еритромицин, кларитромицин), блокери на калциевите канали (верапамил).

Бензодиазепини

Бензодиазепините се опитват да се предписват на пациенти с шизофрения от 1960 г. Тези лекарства имат слаба антипсихотична активност и следователно играят спомагателна роля при лечението на пациент с шизофрения. Предвид възможността за бързо формиране на пристрастяване, препоръчително е да се ограничи употребата им във времето. В същото време те могат да се използват за подпомагане на антипсихотична терапия, тъй като спомагат за намаляване на тревожността, страха и намаляват тежестта на психомоторната възбуда и агресия. Единични проучвания показват, че назначаването на диазепам по време на ремисия на шизофрения може да предотврати нейния рецидив (Carpenter W. et al., 1999).

В някои случаи бензодиазепините се използват за лечение на някои от симптомите на кататония, облекчаване на акатизия и възстановяване на нарушен сън.

Най-често използваните бензодиазепини са лекарства като лоразепам, клоназепам и диазепам.

Показания за краткосрочна употреба на бензодиазепини при лечение на шизофрения:

• Тежка тревожност;
• Фобии;
• Психомоторна възбуда;
• Кататония;
• Акатизия;
• Безсъние;
• Агресия.

Страничните ефекти на бензодиазепините включват сънливост, летаргия, атаксия, когнитивно увреждане и парадоксално дезинхибиране, което е относително рядко..

Странични ефекти и усложнения от терапията с бензодиазепини

• Сънливост;
• Летаргия;
• Атаксия;
• Когнитивно увреждане;
• Депресивно състояние;
• Агресия и парадоксално дезинхибиране след отнемане на бензодиазепините;
• Формиране на зависимост;
• Отслабване на ефекта на антипсихотиците в случай на комбинация с бензодиазепини за дълго време;
• Сърдечно-съдови нарушения (тахикардия, понижено кръвно налягане и др.);
• Тромбоза и диапедезични кръвоизливи около малки мозъчни съдове;
• Потискане на дишането.

Седативният ефект на някои бензодиазепини понижава настроението и потиска психомоторната активност с последваща поява на парадоксална агресивност или дезинхибиция, което значително влошава формирането на съответствие с пациента с шизофрения (Karson C. et al., 1982).

Комбинирането на бензодиазепини с клозапин или интрамускулно оланзапин може да доведе до прекомерна седация, сърдечна и дихателна депресия.

Дългосрочната употреба на бензодиазепини отслабва ефекта на антипсихотиците и допринася за формирането на зависимост от транквилантите. Това обстоятелство ограничава предписването на бензодиазепини, когато шизофренията е свързана с алкохолизъм, злоупотреба с вещества или наличие на зависимо личностно разстройство..

Ако се появят тежка сънливост и летаргия в хода на предписването на лекарства, препоръчително е да се намалят дозите на лекарства, евентуално напълно да се спре приема на бензодиазепини, да се предписват лекарства, насочени към предотвратяване на тромбоза (особено при възрастни хора).

Антидепресанти

Антидепресантите, особено селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs), могат да се използват за лечение на депресия (вторична, постпсихотична), както и за подпомагане на антипсихотична терапия. Те се предписват при наличие на отчетливи депресивни и обсесивно-компулсивни симптоми, с остатъчни негативни симптоми, изразени тревожно-фобични състояния..

В същото време, според повечето изследователи, ефектът на антидепресантите върху намаляването на негативните симптоми е лек (Berk M. et al., 2001).

Показания за предписване на антидепресанти при шизофрения

• Депресия (вторична, постпсихотична);
• Обсесивно-компулсивното разстройство;
• Тревожно-фобийно разстройство;
• Тежки негативни симптоми;
• Остатъчни отрицателни симптоми.

Не се препоръчва предписването на антидепресанти при наличие на изразени положителни симптоми в клиничната картина на шизофрения, поради възможността за обостряне на последните.

Когато се предписват антидепресанти, трябва да се вземат предвид особеностите на тяхното взаимодействие с антипсихотици и по-специално особеностите на техния метаболизъм и ефекта върху чернодробните ензими (Таблица 46)

Таблица 46. Особености на взаимодействието на инхибиторите P450

Наркотици

Антидепресанти

Антипсихотици, показващи повишаване на нивото на концентрация в кръвната плазма по време на терапия с инхибитори P450

Забележка. степен на инхибиране +++ (силно), ++ (умерено), + (слабо).

Според някои автори, при наличие на персистиращи депресивни симптоми, комбинираната употреба на антидепресанти и антипсихотици може да продължи до 9 месеца или повече. Други изследователи посочват значително по-кратки срокове.

Странични ефекти и усложнения от антидепресантната терапия за шизофрения

• Обостряне на положителните симптоми
• Повишен риск от самоубийство (норадренергични антидепресанти, флуоксетин?)
• Осезаемо повишаване на концентрацията на антипсихотици в кръвната плазма, когато те се прилагат едновременно с антидепресанти

Изборът на антидепресант се определя от клиничната картина на шизофренията, като същевременно трябва да се има предвид, че някои антидепресанти, особено тези, чийто ефект е свързан с ефекта върху обмена на норадреналин, могат да увеличат риска от самоубийство. В нашата практика наблюдавахме подобен тъжен опит - самоубийството на млад мъж, докато приемаше дулоксетин (Дулоксетин) в комбинация с рисперидон (Рисполепт).

Комбинацията от рисперидон, халоперидол, оланзапин и зипразидон с пароксетин и флуоксетин изисква специално внимание (CY 2D6 - 10% отслабване на метаболизма).

Потенциално опасна комбинация от кветиапин, зипразидон, клозапин, халоперидол, рисперидон, естрадиол, кортикоиди с лекарства като флувоксамин, флуоксетин, нефазадон, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, дексаметозон.

Кинетичните проучвания потвърждават, че флувоксамин, относително мощен инхибитор на CYP1A2, причинява повишаване на плазмената концентрация на клозапин с фактор няколко пъти (Hiemke C. et al., 1994) и концентрацията на оланзапин приблизително 2 пъти (Hiemke C. et al., 2002), което е значително увеличава токсичността на тези лекарства и може да доведе до изразени антихолинергични ефекти. Също така, едновременното приложение на клозапин и бупропион не се препоръчва поради възможния колапс на конвулсивни припадъци..

В литературата има някои индикации за ефективността на комбинираната терапия на антипсихотици с флуоксетин при лечението на пациенти с продължителна параноидна шизофрения (Хамбург А.Л., Омороков Б.М., Вини-
kova I.N., 2000). Осезаемо намаляване на тежестта на негативните симптоми е отбелязано още в края на втората седмица от терапията с флуоксетин и халоперидол - деканоат. Тези открития обаче трябва да се третират с повишено внимание поради открития характер и неконтролираните условия на проучването, малкия обем на пробата на групата и ограничената продължителност на лечението. Според E. Spina et al. (2002), както флуоксетин, така и пароксетин са мощни инхибитори на CYP2D6 и могат повече от два пъти да увеличат концентрацията на клозапин и рисперидон.

Липсата на надеждно фармакокинетично взаимодействие между антидепресанта миртазапин (Remeron) и атипични антипсихотици като клозапин, рисперидон или оланзапин предполага, че този антидепресант, който проявява серотонинергична и норадренергична активност, има минимален ефект върху активността на ензимите, участващи в психотропния метаболизъм. Вероятно миртазапин има слаб инхибиторен ефект върху CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 - основните ензими, участващи в метаболизма на клозапин, рисперидон и частично участващи в метаболизма на оланзапин (Zoccali R. et al., 2003).

При комбинация от SSRI и литий, предозиране на SSRI, поява на серотонинов синдром, поява на симптоми на серотонинова токсичност, в първия случай те са леки и се проявяват с тремор, миоклонус, хиперрефлексия, субфебрилно състояние; във второто те са по-отчетливи и включват психично възбуда, безсъние, клонус на глезена (предизвикан, спонтанен или видим), тахикардия, изпотяване и висока температура (Gillman P., 1998). Комбинацията от моклобемид и SSRIs е особено опасна, дори и малко предозиране на моклобемид в този случай, в комбинация с последните лекарства, може да причини тежка токсичност и да доведе до смърт. Поради гореизложеното се препоръчва интервалът между предписанията на тези лекарства да бъде поне 48 часа.

В случай на предозиране на един SSRI се отбелязва умерен серотонинов синдром. Пациентите с признаци на органични лезии на централната нервна система са по-склонни към серотонинов синдром от другите пациенти.

Блокадата на постсинаптичните серотонинови рецептори (5HT2A) от някои антипсихотици и антидепресанти и след това внезапното оттегляне на тези лекарства може да доведе до влошаване на психичното състояние на пациента, проявяващо се по-специално от психомоторно възбуждане поради факта, че повишеното ниво на серотонин засяга чувствителните към това рецептори посредник. Така че, по-специално, ако е имало съвместен прием на оланзапин и SSRI и след това първото лекарство е било отменено, се регистрира забележимо увеличение на нивата на серотонин, клинично проявено от психомоторна възбуда и субфебрилно състояние. Имайте предвид, че лекарства като рисперидон и хлорпромазин облекчават симптомите, причинени от високите нива на серотонин..

Наличието на хиперпролактинемия изисква нейната корекция със специални лекарства, например бромокриптин, трябва да се помни, че последният в комбинация със SSRI може да доведе до синдром на серотонинова токсичност.

Серотонергични антидепресанти

• Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs): флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин;
• Неселективни инхибитори на обратното поемане на серотонин: кломипрамин, дулоксетин, имипрамин, милнаципран, жълт кантарион, венлафаксин;
• Предшественици на серотонин:
• Серотонинови агонисти: LSD, дехидроерготамин;
• Лекарства, които улесняват отделянето на серотон (освободители): амфетамин и неговите производни ("екстази"), метилфенидат, кокаин;
• Инхибитори на моноаминооксидазата (МАО): моклобемид, ниламид, фуразолидон, ипрониазид;
• Лекарства с различен механизъм на действие: бромокриптин, препарати от женшен.

Токсичният ефект, причинен от увеличеното освобождаване на серотонин, трябва да се диференцира от симптомите на злокачествен невролептичен синдром (НМС), който в някои случаи се появява след прекратяване на лекарствата, които блокират допаминовите рецептори, и прилича на алергична реакция по своя механизъм. За разлика от серотониновия синдром, ZNS се развива бавно, сред неговите симптоми са брадикинезия и екстрапирамидна ригидност.

За облекчаване на серотониновия синдром, както е отбелязано по-горе, се използва хлорпромазин, преди да се препоръча хидратираща терапия. Първата доза хлорпромазин може да се прилага парентерално в интервала, след това лекарството се прилага перорално в доза от 25 mg, лекарството може да се повтаря на всеки 6 часа, докато признаците на серотонинова токсичност изчезнат.

Нормотимикс

Въпросът за комбинацията от антипсихотици и нормотимици предизвиква много дискусии. Според някои автори тази комбинация е обещаваща, особено за резистентни случаи на маниакално заблуден синдром или шизоафективно разстройство, докато други изследователи признават положителния ефект на такава комбинация, но препоръчват да се ограничи във времето според данните на третия, представляващ сравнително малка група специалисти - съвместни предписването на лекарства отслабва ефекта на антипсихотиците.

Анализът на литературата през последните години показва, че от всички нормотимици само валпроат и ламотрижин могат да се комбинират с антипсихотици при лечението на шизофрения..

Веднъж литийът беше предложен за монотерапия на шизофрения, но по-късно беше препоръчан за комбинираната му терапия с антипсихотици (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). В литературата има сравнително малко изследвания (към 2004 г. са регистрирани само 20 рандомизирани проучвания за употреба на литий при шизофрения) (Leucht et al., 2004), оценяващи ефективността на комбинираната терапия с антипсихотици и литий, но някои от тях съобщават за увеличаване на тези случаи. токсичност на последния.

Литиевата терапия заедно с 5НТ1 агонисти (арипипразол) може да увеличи екстрапирамидните странични ефекти.

В повечето изследвания, посветени на лечението на шизофрения с карбамазепин или комбинацията му с антипсихотици, такава тактика на лечение се счита за неоправдана (Leught S. et al., 2002). В няколко проучвания се отбелязва, че назначаването на карбамазепин е оправдано при шизофрения, ако е установена епилептиформна активност при пациенти на електроенцефалограмата. При съвместно назначаване на карбамазепин и антипсихотици, концентрацията на последните в кръвната плазма обикновено намалява. Рискът от агранулоцитоза се увеличава значително, когато карбамазепин се предписва заедно с клозапин.

Валпроатите се предписват сравнително често като адювантна терапия към антипсихотици при лечението на шизоафективни разстройства или шизофрения с подчертани колебания в афекта. Литературата, посветена на този проблем, обаче е ограничена и слабо доказана (Conley R. et al., 2003).

В проучване на M. Linnoila et al. (1976) демонстрират, че комбинираното приложение на валпроати и антипсихотици значително засилва ефекта на последните. Някои автори смятат, че последното се забелязва само ако такава терапия се провежда дълго време..

Във всички случаи, когато антипсихотиците се прилагат едновременно с нормотимици, е необходимо да се вземат предвид страничните ефекти на последния (Таблица 47).

Таблица 47. Странични ефекти на нормотимиците